Aanhef
Inleiding
De betaalbaarheid en toegankelijkheid van (jeugd)hulp en ondersteuning is onderwerp van een brede maatschappelijke discussie. Het is de verantwoordelijkheid van gemeenten om kwalitatief goede en doelmatige jeugdhulp op grond van de Jeugdwet en ondersteuning op grond van de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 (hierna: 'Wmo 2015') in te kopen en te controleren of geleverde (jeugd)hulp rechtmatig is. In dit controleplan beschrijven wij het wettelijk kader waarbinnen gemeenten die onderdeel uitmaken van Inkoop sociaal domein Centraal Gelderland (hierna: 'Inkoop SDCG') op grond van de Jeugdwet en Wmo 2015 handelen bij het controleren op de rechtmatigheid van de gedeclareerde hulpverlening. In het bijzonder wordt in dit controleplan het proces van de materiële controle beschreven.
Door de voornoemde gemeenten wordt in het kader van de uitvoering van de Wmo 2015 aangesloten bij dit kader, dat is gebaseerd op de Regeling Jeugdwet.
Vragen over dit controleplan kunt u stellen aan de werkgroep Kwaliteit en Rechtmatigheid van Inkoop SDCG via het e-mailadres kwaliteit@inkoopsdcg.nl.
1.1Reikwijdte
Dit controleplan is opgesteld voor alle gedeclareerde zorg en ondersteuning in het kader van de Jeugdwet en Wmo 2015 die is geleverd door een (jeugdhulp)aanbieder, die met één van de gemeenten - aangesloten bij Inkoop SDCG - een overeenkomst heeft gesloten.
Het gaat dan om de volgende gemeenten:
•Arnhem;
•Doesburg;
•Duiven;
•Lingewaard;
•Overbetuwe;
•Renkum;
•Rheden;
•Rozendaal;
•Wageningen;
•Westervoort;
•Zevenaar.
1.2Wettelijk kader
Bij de uitvoering van controles houden de gemeenten en Inkoop SDCG zich aan de wet- en regelgeving. In het kader van het uitvoeren van een materiële controle is voor gemeenten (colleges van burgemeester en wethouders) in dat kader bovenal de Regeling Jeugdwet relevant. Controles die door voornoemde gemeenten worden verricht, worden uitgevoerd conform de Regeling Jeugdwet. Ook alwaar het controles betreft die worden verricht op grond van de Wmo 2015.
4. Uitvoer van materiële controle
4.1 Inzet algemene controlemiddelen
Algemene controlemiddelen zetten de gemeenten in beginsel – indien dit mogelijk is – als eerste in. Dit is in lijn met het subsidiariteitsbeginsel: het minst ingrijpende controlemiddel waarmee het controledoel kan worden behaald wordt ingezet. Het betreffen de volgende controlemiddelen:
•Procescontrole:
Hierin staan de bevindingen in onze risicoanalyse centraal en de gemeenten onderzoeken hiertoe van de (jeugdhulp)aanbieder de organisatie (bijv. op basis van het AO-/IC-beleid), de inrichting van het zorgproces en de gepastheid van zorglevering op algemeen niveau (bijv. gedefinieerde en vastgelegde zorgpaden). De vorm is schriftelijk/per e-mail en/of face to face (digitaal en/of in combinatie met fysieke bijeenkomsten) en de gemeenten kunnen de aangeleverde informatie (steekproefsgewijs) toetsen op volledigheid en juistheid. Aan de procescontrole kan dus ook een procesgesprek gekoppeld zijn. De (jeugdhulp)aanbieder heeft dan de gelegenheid om toelichting te geven op de bevindingen in de risicoanalyse van de gemeente(n) (waarom zij op specifieke risico’s opvalt en daarvoor is aangeschreven). En gevraagd kan worden om gegevens aan te leveren waaruit de aanneembaarheid van de verklaring blijkt.
•Enquête:
Het is mogelijk dat de gemeenten inwoners die van de (jeugdhulp)aanbieder hulpverlening hebben ontvangen vragen voorleggen. Hier zitten voorwaarden aan. Zo vermelden de gemeenten op het enquêteformulier of mondeling dat de inwoner niet verplicht is tot het beantwoorden van de vragen. Vanzelfsprekend behandelen de gemeenten de antwoorden vertrouwelijk en hebben de voorgelegde vragen geen betrekking op de cliënt eigen problematiek.
•Logica-/verbandscontrole:
Bevindingen uit data-analyse gericht op verbanden (relaties) tussen verschillende typen verrichtingen die erop kunnen wijzen dat er sprake is van onrechtmatig gedeclareerde zorg, worden gecontroleerd. Een voorbeeld hiervan is een samenloopcontrole tussen declaraties in verschillende zorgsegmenten.
Beëindiging of voortzetting controle na inzet algemene controlemiddelen
De inzet van algemene controlemiddelen heeft drie mogelijke uitkomsten:
1De ingezette algemene controlemiddelen leveren voldoende zekerheid op dat het controledoel is behaald en er zijn geen andere signalen waaruit blijkt dat er onvoldoende zekerheid is. De gemeente beëindigt dan de materiële controle.
2Door de inzet van algemene controlemiddelen constateert de gemeente fouten in declaraties. Dan stelt de gemeente een vordering vast na hoor en wederhoor en/of op basis van analyse op de bij de gemeente bekende declaratieregels. Indien nog niet betaald is voor de gedeclareerde (jeugd)hulp (c.q. declaratieregels), kan het zijn dat de gemeente de betaling opschort.
3De ingezette algemene controlemiddelen leveren onvoldoende zekerheid op dat het controledoel is behaald of er zijn andere signalen waaruit blijkt dat er onvoldoende zekerheid is. De gemeente zet de controle dan voort met een specifiek controlemiddel.
4.2 Inzet specifieke controlemiddelen
Voordat de gemeenten specifieke controlemiddelen in kunnen zetten, moeten zij een specifieke risicoanalyse doen. De Regeling Jeugdwet definieert de specifieke risicoanalyse als: "een analyse die erop is gericht te bepalen op welke gegevens en op welke aanbieders of categorieën van aanbieders van jeugdhulp of preventie of op welke gecertificeerde instellingen de detailcontrole zich zal richten".
Bovenstaand kader passen de gemeenten analoog toe ten aanzien van aanbieders die zijn gecontracteerd voor het leveren van hulpverlening op grond van de Wmo 2015.
Naast de resultaten uit de algemene controlemiddelen, en de algemene risicoanalyse eraan voorafgaand, kan de specifieke risicoanalyse bevindingen bevatten uit onder andere aanvullende data-analyse en de uitwerking van bottom-up signalen. De specifieke risicoanalyse bepaalt welke gegevens de gemeenten bij de (jeugdhulp)aanbieder opvragen. Als bij voorbaat uit de specifieke risicoanalyse blijkt dat algemene controlemiddelen onvoldoende zekerheid bieden over het betreffende risico, dan gaan de gemeenten direct over tot de specifieke controlemiddelen. Dit lichten de gemeenten dan toe in het specifiek controleplan.
Specifiek controleplan en specifiek controledoel
Voordat de gemeenten tot een specifiek controlemiddel over gaan, informeren de gemeente(n) de betrokken (jeugdhulp)aanbieder o.a. over de volgende aspecten:
•De aanleiding, het controledoel van de materiële controle en de controlepunten.
•Terugkoppeling van de resultaten uit de algemene/specifieke risicoanalyse.
•Wat de gemeente(n) vraagt/vragen van de (jeugdhulp)aanbieder, bijvoorbeeld:
o Inzage geven in afsprakenagenda;
o Uitgewerkte werkprocessen (t.b.v. toelating tot zorg of daadwerkelijke zorglevering);
o Documenten waaruit de certificering van de organisatie of medewerkers blijkt;
o Aanleveren van verwijzingen;
o Zorginhoudelijke toelichting geven op declaratieregelniveau d.m.v. gesprekken met de behandelend/begeleidend medewerker;
o Inzage geven in (gedeelten van) dossiers (dossiercontrole);
o Gesprekken met medewerkers die betrokken zijn bij het vormgeven van het zorgproces.
Detailcontrole
De Regeling Jeugdwet definieert detailcontrole als "onderzoek door het college of door een door het college aangewezen persoon naar bij een aanbieder berustende persoonsgegevens met betrekking tot jeugdigen die hun woonplaats hebben in de gemeente waarvoor het desbetreffende college werkzaam is, ten behoeve van materiële controle of fraude-onderzoek".
Bovenstaand kader passen de gemeenten analoog toe ten aanzien van aanbieders die zijn gecontracteerd voor het leveren van hulpverlening op grond van de Wmo 2015.
Bij het uitvoeren van de detailcontrole houden de gemeenten rekening met het proportionaliteitsprincipe: de inbreuk op de persoonlijke levenssfeer van de inwoner staat in verhouding tot het beoogde doel. Daarom vindt detailcontrole plaats op basis van een aselecte steekproef. Deze wordt aselect getrokken waardoor alle elementen uit de controlepopulatie dezelfde kans hebben om in de steekproef te worden opgenomen.
De gemeenten kennen twee vormen van detailcontrole: (1) detailcontrole zonder (zorg)inhoudelijke inzage in cliëntendossiers en (2) detailcontrole met (zorg)inhoudelijke inzage in cliëntendossiers. Het verloop van de controle en het controledoel bepaalt welke van de twee de gemeenten inzetten. De gemeenten onderbouwen dit in het specifiek controleplan.
Detailcontrole zonder inhoudelijke inzage in cliëntendossiers
Hierbij maken de gemeenten vooral gebruik van data en overige onderliggende analyses en documentatie. De gemeenten vragen de (jeugdhulp)aanbieder om een schriftelijke toelichting te geven op regelniveau (per declaratie) o.b.v. de openstaande of gestelde vragen. De gemeenten kijken dus niet zelf inhoudelijk in de dossiers. De specifiek deskundige die daarvoor door het college wordt aangewezen beoordeelt de toelichting van de (jeugdhulp)aanbieder.
Detailcontrole met inzage in medisch dossier
De specifiek deskundige die daarvoor door het college wordt aangewezen beoordeelt een aselecte steekproef van (gedeelten van) dossiers. Als de controlemassa klein is dan kan de controle integraal uitgevoerd worden, waarbij de deskundige dus alle dossiers inhoudelijk beoordeelt. De aanleiding, de werkwijze en de scope van het dossieronderzoek beschrijven de gemeenten in het specifiek controleplan.
Bij een detailcontrole kunnen fouten worden gevonden
Als een gemeente in een detailcontrole fouten vaststelt, bepaalt zij na hoor en wederhoor de fout voor de gehele populatie. Binnen de fase van hoor en wederhoor heeft de (jeugdhulp)aanbieder de tijd om binnen de gestelde reactietermijn inhoudelijk op de bevindingen van de gemeente te reageren. Leidt de reactie niet tot een aanpassing of heeft de (jeugdhulp)aanbieder niet gereageerd, dan leidt dit in het geval van een aselecte steekproef mogelijk tot extrapolatie, een uitbreiding van het onderzoek en bij een integrale controle tot een definitieve vaststelling van de onrechtmatigheid.
Binnen de aselecte steekproef wordt bepaald of fouten structureel of incidenteel zijn
Uitgangspunt is dat per vastgestelde fout in een steekproef moet worden beoordeeld of deze incidenteel of structureel is. Van een incidentele fout is sprake als uit de hoor en wederhoor blijkt dat de gevonden fout specifiek is voor één declaratie of cliëntendossier. Incidentele fouten worden apart afgehandeld.
De structurele fout uit de aselecte steekproef wordt doorberekend
Op basis van de aselecte steekproef kunnen structurele fouten worden doorberekend naar de gehele populatie. Tijdens de hoor en wederhoor wordt deze wijze van doorberekenen besproken. Indien er aanleiding toe is, wordt een grotere steekproef getrokken of wordt het onderzoek op omvang uitgebreid.
4.3 Verwerken van persoonsgegevens
Bij het uitvoeren van controles gaan de gemeenten zorgvuldig om met privacygevoelige informatie. De gemeenten werken volgens de in wet- en regelgeving opgenomen voorwaarden. De Autoriteit Persoonsgegevens ziet hierop toe.
Het verwerken van persoonsgegevens vindt plaats door deskundige medewerkers die voor specifieke doeleinden betrokken zijn bij de verwerking van persoonsgegevens.
Detailcontroles worden daarnaast altijd uitgevoerd door of onder de verantwoordelijkheid van een BIG- of SKJ-geregistreerde deskundige, die beroepsmatig is gebonden aan geheimhouding. In de Regeling Jeugdwet staat hierover:
“Indien bij de uitvoering van detailcontrole persoonsgegevens van de jeugdige of degene die het gezag over hem uitoefent worden verwerkt, geschiedt dit in opdracht van het college:
a.in geval van aan een jeugdige verleende geestelijke gezondheidszorg: door of onder verantwoordelijkheid van een persoon op wie het medisch beroepsgeheim van toepassing is, of
b.in geval van aan een jeugdige verleende andere jeugdhulp, preventie, een kinderbeschermingsmaatregel of jeugdreclassering: door of onder verantwoordelijkheid van een persoon als bedoeld in onderdeel a, een persoon die op grond van artikel 7.3.11 van de wet een geheimhoudingsplicht heeft of een persoon die op grond van artikel 88 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg een geheimhoudingsplicht heeft.
Op voorafgaand verzoek van de aanbieder is de persoon, bedoeld in onderdeel a of b, aanwezig bij dit deel van de controle.”
Bovenstaand kader passen de gemeenten analoog toe ten aanzien van aanbieders die zijn gecontracteerd voor het leveren van hulpverlening op grond van de Wmo 2015, met de kanttekening dat in dat geval ook de gemeentelijk toezichthouder is betrokken en wordt gehandeld in overeenstemming met artikel 6.1 lid 2 van de Wmo 2015.
Overige maatregelen om de privacy van de inwoners te waarborgen zijn:
•Tijdens de controle vragen de gemeenten niet meer informatie op dan dat er nodig is om het controledoel te bereiken;
•De gemeenten verwerken gegevens op basis van toegangsbeveiliging van informatiesystemen;
•De gemeenten verstrekken geen gevoelige persoonsgegevens van inwoners aan derden die niet namens de colleges bij het onderzoek zijn betrokken. Alle medewerkers die betrokken zijn bij het onderzoek hebben een geheimhoudingsverklaring ondertekend of zijn beroepsmatig aan geheimhouding gebonden;
•De gemeenten nemen geen medische informatie gekoppeld aan cliëntendossiers op in de eindrapportage (die wordt opgeleverd naar aanleiding van een afgerond onderzoek).