Beleidsplan Toezicht en Naleving Wmo en Jeugdwet 2024-2027

1.1 Juridische basis en maatschappelijke en financiële argumenten

Sinds 2015 zijn de dertien Zeeuwse gemeenten wettelijk verplicht om inhoud en vorm te geven aan het voorkomen en bestrijden van onrechtmatigheden in het Sociaal Domein.

De Wmo 2015 schrijft voor dat de gemeenteraad bij verordening regels stelt ter voorkomen van misbruik en oneigenlijk gebruik. De Jeugdwet 2015 heeft een vergelijkbare bepaling.

Op 27 september 2022 heeft de Eerste Kamer ingestemd met de Wet versterking decentrale rekenkamers (wetsvoorstel 35.298). Door deze wet is niet langer de accountant, maar zijn de colleges verplicht om bij de aanbieding van de jaarstukken aan de raad een rechtmatigheidsverklaring te voegen. Met het oog hierop moeten gemeenten een normenkader ontwikkelen om risico’s van misbruik en oneigenlijk gebruik in te schatten. Dit normenkader en de rechtmatigheidsverantwoording bereiden de afdeling financiën voor. Het is zaak dat we binnen de gemeente integraal samenwerken tussen de afdeling financiën en de afdelingen waar we beleid op het gebied van Beschermd Wonen en jeugd (en in een later stadium Wmo in het algemeen) ontwikkelen, het contractmanagement en de toezichthouders. Met het oog hierop is het belangrijk een eenduidig begrippenkader te definiëren. Zie hierna verder ook het begrippenkader.

Een belangrijke wetsontwikkeling die bepalend is voor de wijze waarop we toezicht en handhaving uitvoeren is de Wet bevorderen samenwerking en rechtmatige zorg. Dit wetsvoorstel gaat ervan uit dat het voor een effectieve manier van fraudebestrijding in de zorg soms noodzakelijk is dat instanties bijzondere persoonsgegevens kunnen uitwisselen. Dit wetsvoorstel bestaat uit twee onderdelen: het Waarschuwingsregister Zorg (gegevens over fraudeurs uitwisselen) en het Informatie Knooppunt Zorgfraude. Dit wetsvoorstel regelt dat partijen, die nu samenwerken in het IKZ, straks meer wettelijke mogelijkheden krijgen om gegevens uit te wisselen bij fraudesignalen. Toezichthouders en handhavers kunnen daardoor effectiever reageren op fraudesignalen.

Maatschappelijke en financiële argumenten

Naast de betreffende wettelijke plichten zijn er ook maatschappelijke en financiële argumenten om het toezicht op de besteding van zorggelden goed in te richten. We zorgen voor de juiste hulp op de juiste plek en hebben de taak de meest kwetsbare inwoners te beschermen. Fraude en onrechtmatigheid gaan vaak hand in hand met ondermaatse zorg voor de inwoners. Hoe eerder we het eerste constateren, hoe eerder we de inwoners kunnen ondersteunen naar juiste zorg. Daarnaast is het van belang om verspilling van publieke middelen te voorkomen. Goed ingericht toezicht zorgt voor een juiste besteding van zorggelden en maatschappelijke effecten tegen reële en aanvaarbare kosten.

1.2 Begrippen

Waar hebben we het over als we als we praten over onrechtmatigheid en zorgfraude? We hanteren de volgende begrippen:

Foutieve declaratie: Er wordt gehandeld in strijd met de regelgeving. Er is sprake van onrechtmatige feiten, die ten laste komen van voor de zorg bestemde middelen. Hierbij moet voldaan zijn aan de volgende elementen: (financieel) verkregen voordeel en overtreden van declaratieregels.

Oneigenlijk gebruik: Het betreft het handelen binnen wet- en regelgeving maar niet in lijn met de doelstelling van wet- en regelgeving (handelen naar de letter van de wet, maar niet naar de geest van de wet).

Misbruik: Het opzettelijk niet, niet tijdig, onjuist of onvolledig verstrekken van gegevens met als doel ten onrechte overheidssubsidies of -uitkeringen te verkrijgen, of niet, dan wel een te laag bedrag aan heffingen aan de overheid te betalen. Toelichting: Volgens de Wet decentralisatie rekenkamers is het college verplicht om bij aanbieding van jaarstukken aan de raad een rechtmatigheids-verantwoording te voegen. De accountant controleert de rechtmatigheidsverantwoording en gaat daarbij uit van bovenstaande begrippen waaraan ook expliciet het begrip ‘misbruik’ wordt genoemd.

Zorgfraude: Er is sprake van opzettelijk gepleegde onrechtmatige feiten, die ten laste komen van voor de zorg bestemde middelen. Bij fraude moet voldaan zijn aan de volgende elementen:

(financieel) verkregen voordeel; overtreden van een regel en opzettelijk handelen.

Oneigenlijk gebruik: het betreft het handelen binnen wet- en regelgeving maar niet in lijn met de doelstelling van wet- en regelgeving (handelen naar de letter van de wet, maar niet naar de geest van de wet).

Ondermijning: Criminelen maken voor illegale activiteiten gebruik van legale bedrijven en diensten. Hierdoor vervagen normen en neemt het gevoel van veiligheid en leefbaarheid af. De dertien Zeeuwse gemeenten, het waterschap en de Provincie Zeeland hebben in 2022 afgesproken om samen te werken en hetzelfde beleid te voeren op het gebied van ondermijning. Deze ambities komen samen in de ‘Zeeuwse norm weerbare overheid’. Door allemaal hetzelfde beleid uit te voeren zorgen de Zeeuwse overheden ervoor om gezamenlijk weerbaar en sterk te zijn tegen ongewenste invloeden.

1.3 Cirkel van naleving

Bij het toezicht en handhaven willen we gebruikmaken van 'de cirkel van naleving'. Deze cirkel bestaat uit vier visie-elementen die handvatten bieden voor een integraal handhavingsproces. De kracht van de methode is de combinatie van inzet van preventieve en repressieve interventies. Toezien en toezicht is vooral aan de voorkant en onderweg de wederzijdse verwachtingen managen tussen gemeente enerzijds en cliënten en aanbieders anderzijds. Passende bejegening en deskundigheid aan de poort (bij de toegang en inkoop) en onderweg vormen hiervoor de basis. Op deze wijze helpen we cliënten en aanbieders om de voorwaarden na te kunnen en willen leven en daardoor (vroegtijdig) problemen te voorkomen. De methodiek van de cirkel van naleving passen we ook toe om een rechtmatige bedrijfsvoering in het zorgdomein verder in te richten.

1.4 Toezicht

Het toezicht sluit aan op ‘Stap 3: Controleren’ uit de cirkel. Daarbij is toezicht duidelijk geen doel op zichzelf. Het is een middel om de volgende beleidsdoelen te bereiken die af te leiden zijn van de Wmo en de Jeugdwet. Het toezicht heeft als doel:

-het bevorderen van de zelfredzaamheid van kwetsbare inwoners;

-het verhogen van de participatie van inwoners;

-het financieel beheersbaar maken/houden van de zorg.

Soort toezicht en wijze waarop dit is belegd

Onderscheid dient te worden gemaakt tussen

a.Calamiteitentoezicht (minimum vorm van kwaliteitstoezicht): belegd bij de GGD;

b.Kwaliteitstoezicht: toezicht op kwaliteit van voorzieningen (nog in te richten voor Wmo, voor de Jeugdwet is dit belegd bij de IGJ);

c.Rechtmatigheidstoezicht (nog in te richten).

Ad a. calamiteitentoezicht:

In artikel 3.4 van de Wmo 2015 is bepaald dat aanbieders gevallen van calamiteiten (zaken die ernstig misgaan in de ondersteuning door aanbieders) en geweld in de ondersteuning (hierbij gaat het zowel om geweld van de kant van beroepskrachten als, in bepaalde gevallen, om geweld tussen cliënten) bij de gemeentelijke toezichthouder moeten melden. In de maatschappelijke ondersteuning moet immers de veiligheid van de cliënten voorop staan.

De meldingsverplichting moet ervoor zorgen dat de toezichthouder op de hoogte is van ernstige incidenten en situaties die door hem mogelijk moeten worden onderzocht of ingrijpen vereisen. De toezichthouder kan zelf onderzoek verrichten en bezien hoe de handhaving verder moet worden ingericht om doelgericht tot verbetering te komen. Artikel 3.4 geldt voor alle aanbieders en dus ook voor degenen die een woningaanpassing uitvoeren en voor leveranciers van hulpmiddelen, omdat zich ook daarbij calamiteiten kunnen voordoen.

Bij calamiteitentoezicht gaat het om reactief toezicht naar aanleiding van een melding van een calamiteit van een zorgaanbieder. Zorgaanbieders zijn verplicht bij een calamiteit een melding te doen bij de GGD Zeeland. Dit toezicht is reactief aangezien de GGD optreedt na melding van een calamiteit. De Zeeuwse gemeenten hebben gezamenlijk het calamiteitentoezicht belegd bij GGD Zeeland. De huidige inrichting van het calamiteitentoezicht is zeer beperkt. Dit toezicht staat los van het – bredere- kwaliteitstoezicht, zie onder b.

Ad b: Toezicht op kwaliteit

In artikel 2.1.1 van de Wmo 2015 is bepaald dat gemeenten verantwoordelijk zijn voor het stellen van regels rondom de kwaliteit van de voorzieningen in de maatschappelijke ondersteuning. In hoofdstuk 3 van de wet Wmo 2015 zijn enkele landelijke kwaliteitseisen gesteld, waaraan aanbieders in elk geval moeten voldoen. Eén van de taken van de toezichthouder is het bewaken of deze landelijke en mogelijk aanvullende lokale kwaliteitseisen (in beleidsregels, verordening, nadere regels of overeenkomsten) worden nageleefd.

De kwaliteitseisen die in de wet gesteld zijn, zijn geformuleerd als een open norm. Dit maakt toezicht en handhaving complex. Die open norm is in de gemeentelijke beleidsregels, verordening en overeenkomsten met aanbieders al dan niet geconcretiseerd. Bij overeenkomsten waar gestuurd wordt op te behalen effecten en resultaten is deze concretisering mogelijk minder aanwezig. Concretisering kan bijvoorbeeld gaan om het minimale opleidingsniveau van hulpverleners, hun functieomschrijving, het gebruik van kwaliteitszorgsystemen, toepassen van instrumenten zoals de zelfredzaamheidsmatrix en het gebruik van inspraak- en klachtenregelingen.

De toezichthouder toetst of de zorg die op grond van de Wmo wordt verstrekt voldoet aan kwaliteitseisen. Het kwaliteitstoezicht voor jeugdhulp is volgens de Jeugdwet belegd bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd. Bij het Zeeuws breed inrichten van het toezicht betreft het dus alleen kwaliteitstoezicht Wmo.

Ad c. Toezicht op rechtmatigheid

De toezichthouder ziet erop toe dat de zorgaanbieders rechtmatig handelen. We maken onderscheid tussen formele- en materiële rechtmatigheid. Formele rechtmatigheid houdt in dat betalingen die plaatsvinden rechtmatig moeten zijn en dat de zorgaanbieders de zorg volgens afspraak leveren. Materiële rechtmatigheid houdt in dat de zorgaanbieders de gedeclareerde prestaties daadwerkelijk hebben geleverd aan de inwoners.

Het toezicht op rechtmatigheid en op kwaliteit kunnen elkaar nauw raken. Denk aan zorg die door te laag gekwalificeerd personeel wordt geleverd. Dan is er zowel sprake van onrechtmatige zorg als zorg die mogelijk niet van voldoende kwaliteit is.

Voor het houden van toezicht gaat het om foutieve declaraties, oneigenlijk gebruik, misbruik en fraude. We sluiten hierbij aan op het begrippenkader dat wordt gebruikt voor de rechtmatigheidsverantwoording die het college bij aanbieding van de jaarstukken aan de raad moet overleggen (zie hiervoor onder juridisch kader en wetsontwikkeling).

Toezichtverplichtingen Wmo 2015

De toezichthouder moet op grond van de Wmo 2015 toezicht houden op dat wat – op grond van artikel 2.1.3 lid 4 van de Wmo 2015- in de verordening is opgenomen met betrekking tot het bestrijden van het ten onrechte ontvangen van een maatwerkvoorziening of een persoonsgebonden budget, alsmede van misbruik of oneigenlijk gebruik van de wet.

Plichten en bevoegdheden toezichthouder

De toezichthoudend ambtenaar Wmo 2015 is een toezichthouder als bedoeld in de Algemene wet bestuursrecht (Abw). Dat betekent dat de plichten en bevoegdheden van de toezichthouder in de Awb limitatief zijn vastgelegd.

Het gaat hierbij om de volgende (algemene) plichten:

•legitimatieplicht (artikel 5:12)

-verplichting het evenredigheidsbeginsel in acht te nemen (artikel 5:13)

Daarnaast gaat het om de volgende bevoegdheden:

•bevoegdheid tot het betreden van plaatsen met uitzondering van een woning als de bewoner daarvoor geen toestemming heeft gegeven, en zo nodig de sterke arm daarbij in te zetten (artikel 5:15);

-bevoegdheid inlichtingen (artikel 5:16) en inzage van zakelijke gegevens en bescheiden (artikel 5:17) te vorderen;

-bevoegdheid zaken te onderzoeken, aan opneming te onderwerpen en daarvan monsters te nemen en daartoe verpakkingen te openen (artikel 5:18).

Verder is iedereen verplicht aan een toezichthouder binnen een gestelde termijn alle medewerking te verlenen die hij redelijkerwijs kan vorderen bij de uitoefening van zijn bevoegdheden (artikel 5:20), zij het dat daarbij een beroep kan worden gedaan op een beroepsgeheim.

Inzage in dossiers

De toezichthoudend ambtenaar Wmo 2015 is op grond van artikel 5.1.5 Wmo 2015 en in afwijking van artikel 5:20 Awb bevoegd tot het verwerken van persoonsgegevens (zoals inzage van dossiers), voor zover dat noodzakelijk is voor de vervulling van zijn taak (art. 6.1 lid 2 Wmo 2015). Het gaat hier om dossiers zoals die met betrekking tot cliënten worden opgesteld door aanbieders die ondersteuning leveren. De toezichthouder zal een voornemen tot inzage moeten toetsen aan het noodzakelijkheidsvereiste en het proportionaliteitsvereiste (zie hoofdstuk 3.3.).

Verwerking en verstrekking persoonsgegevens

De toezichthoudend ambtenaar Wmo 2015 is bevoegd tot het verwerken van persoonsgegevens, waaronder persoonsgegevens betreffende de gezondheid (van de cliënt, alsmede persoonsgegevens en andere bijzondere persoonsgegevens als bedoeld in de Wet bescherming persoonsgegevens, betreffende personen die betrokken bij calamiteiten, geweld bij de verstrekking van een voorziening, huiselijk geweld of kindermishandeling, voor zover deze zijn verkregen bij de uitoefening van het toezicht, bedoeld in artikel 4.3.1, 6.1 of 6.2 Wmo 2015, en noodzakelijk zijn voor een goede uitoefening van het toezicht of het nemen van maatregelen ter handhaving van wettelijke voorschriften. De toezichthoudend ambtenaar past hierbij het proportionaliteitsvereiste toe.

Verschil tussen toezichthouders en contractmanagers

Toezichthouders hebben andere bevoegdheden dan contractmanagers. Toezichthouders moeten officieel aangewezen worden en hebben op basis van deze aanwijzing bepaalde onderzoekmatige bevoegdheid . Contractmanagers hebben deze specifieke aanwijzing niet en dus ook niet de bijbehorende bevoegdheden. Beide partijen moeten uiteraard wel nauw samenwerken en kunnen elkaar in het dagelijks handelen goed versterken. Voor het effectief uitoefenen van toezicht is goed contractmanagement en databeheer en monitoring een voorwaarde. De kwartiermaker/coördinator heeft als opdracht om het proces hiervan uit te werken in het plan van aanpak. Zie hiervoor ook bijlage 1.

2.1 Gezond vertrouwen als basis voor toezicht.

In ons toezicht is er balans tussen vertrouwen in zorgaanbieders & cliënten en controle & sanctioneren waar dat nodig is. Goed bestuur en goed intern toezicht bij zorgaanbieders wekken bij ons het vertrouwen dat een organisatie het publiek belang goed behartigt. Ons eigen toezicht kan dan terughoudender zijn. Vertrouwen is daarom een belangrijk uitgangspunt, gebaseerd op resultaten als kwalitatieve goede zorg, adequate verantwoording en een toetsbare en leerbare opstelling. Zorgaanbieders moeten laten zien dat zij zelf in staat zijn risico's in de zorgverlening terug te dringen en hun bedrijfsprocessen goed op orde hebben zodat de kans op onrechtmatigheden kleiner is. Als bestuurders zich toetsbaar opstellen en zich aantoonbaar inspannen om te voldoen aan de contractvoorwaarden, dan geeft dat ons gefundeerd vertrouwen en stemmen we onze interventies daarop af.

Vertrouwen hebben, betekent niet dat we naïef kunnen zijn. Er zijn voldoende voorbeelden, ook in Zeeland, waaruit blijkt dat malafide zorgaanbieders met overheidsgelden veel geld hebben verdiend, vaak ten koste van de zorg aan inwoners. Vertrouwen en toezicht gaan hand in hand. We werken preventief en risicogericht. Daar waar de aanbieder of cliënt te kortschiet, treden we passend en proportioneel op.

2.2 Integraal toezicht doen we samen

Het bereiken van onze doelen vraagt om een integrale aanpak vanuit het perspectief van de vragen van inwoners. Een integrale aanpak vereist goede samenwerking tussen de 13 Zeeuwse gemeenten en de afdelingen binnen de gemeenten en domeinen. Denk bijvoorbeeld aan de toegangen, de Inkooporganisatie Jeugdhulp Zeeland, zorgaanbieders en inspecties en het calamiteitentoezicht reeds belegd bij de GGD Zeeland. Iedereen heeft hier een rol en verantwoordelijkheid in. Uiteraard begrensd door de bevoegdheden en de taakopdracht die men heeft. Samenwerken geeft invulling aan de regiefunctie van de “eerstelijns” medewerker, aan integrale dienstverlening, aan preventief toezicht (vroeg signalering) en bevordert het onderlinge besef dat toezien en toezicht van iedereen is. De kwartiermaker spreekt in de eerste periode de verschillende stakeholders en stelt aan de hand daarvan een plan van aanpak op. Hiermee geven we de integraliteit samen vorm. Zie voor de precieze inhoud van het plan van aanpak ook bijlage 1.

2.3. Preventie waar het kan, repressie waar nodig

De grondhouding is een gezond vertrouwen in zorgaanbieders tot het tegendeel bewezen wordt, in het laatste geval dient opgetreden te worden.

2.4 We zoeken de verbinding tussen harde en zachte controle

Met gesprekken en het stellen van de goede vragen kan een zorgaanbieder zelf tot het inzicht komen dat zijn werkwijze niet correct is en verbeterd moet worden of dat hij beter zijn activiteiten kan ombuigen of stopzetten.

2.5 We werken samen aan een lerende aanpak

Het inrichten van toezicht op en naleving van de Wmo en Jeugdwet is een proces, dat we intern moeten vormgeven, maar ook extern in de keten, regionaal en landelijk. Zowel bij medewerkers als bij het management vraagt dit om een cultuurverandering en kent dus een lange adem. Behalve dat dit een investering vraagt in vakmanschap, vraagt dit ook extra capaciteit. Een lerende aanpak vraagt ook een open cultuur waarbij we graag van elkaar leren, vertrouwen op de expertise van elkaar en elkaar weten te vinden. We zetten een vorm van intervisie op voor de toezichthouders, zodat ze optimaal van elkaar kunnen leren.

De toezichthouders houden periodiek contact met de toegang van de gemeente over signalen en ook aan de voorkant onderzoeken welke risico’s gemitigeerd kunnen worden. Deze betrokkenheid heeft impliciet effect op de organisatie die zich steeds beter bewust wordt van risico’s van onrechtmatigheid en zorgfraude. Voor meer informatie over de taken van de toezichthouders, verwijzen we u naar bijlage 2.

2.6 De wijze waarop toezichthouders werken

Vanuit het bestuurlijk overleg OZO van 9 maart 2022 is unaniem aangegeven de voorkeur te hebben voor het aanstellen van (bij aanvang) zes toezichthouders centraal voor Zeeland. We stellen daarom voor drie toezichthouders kwaliteit en drie toezichthouders rechtmatigheid aan te stellen. De zes toezichthouders vormen 3 teams die elk een regio als aandachtsgebied hebben. Daarnaast stellen we voor een kwartiermaker/coördinator aan te stellen die een grote rol heeft bij het implementeren van het team, de onderlinge afstemming en de cyclus rondom leren/toepassen.

Toezicht kan op verschillende manieren worden toegepast. Hieronder leggen we de verschillende manier uit.

1.Pro-actief/risicogericht toezicht

Proactief toezicht vindt plaats op basis van vooraf vastgestelde prioriteiten, thema’s of risico’s (risico gestuurd toezicht). Deze thema’s of risico’s worden samengesteld in overleg met toegangsmedewerkers, contractmanagers, beleidsmedewerkers of medewerkers van zorgaanbieders en welzijnsinstelling(/en). Om risico’s in te schatten en te prioriteren maken we gebruik van beschikbare digitale tools ingezet om risico’s op te sporen, zoals dashboards en andere al dan niet commerciële specifieke digitools.

2Signaal gestuurd/reactief toezicht

Signaal gestuurd toezicht richt zich op signalen die via de gemeente, professionals en/of inwoners zijn gemeld over aanbieders en/of cliënten. Een signaal betreft alle informatie rondom de rechtmatigheid en/of kwaliteit over de zorg.

3Repressief toezicht

Repressief toezicht vindt doorgaans achteraf plaats naar aanleiding van meldingen van incidenten, klachten, geweld, calamiteiten en/of seksueel geweld. Signalen van inwoners of de toegang of externe organisaties kunnen aanleiding vormen voor het houden van reactief toezicht. Het toezicht is gericht op kwaliteit en op rechtmatigheid. Zoals hiervoor gezegd blijft het calamiteitentoezicht belegd bij de GGD Zeeland.

De kwartiermaker/coördinator stelt de wijze van het in te zetten toezicht en prioritering op in afstemming met contractmanagers, beleidsmedewerkers en medewerkers van de toegang. De kwartiermaker/coördinator legt in 2024 verantwoording af aan de directeur van het CZW bureau.

2.7 Start toezicht op de doelgroep van Beschermd Wonen en kwetsbare jeugdigen die jeugdhulp ontvangen

Zoals we in de inleiding vermeldden, stellen we voor te starten met toezicht op de meest kwetsbare inwoners. In de regel zijn dit al dan niet jonge cliënten, waarbij wonen en zorg met elkaar is gecombineerd, te weten Beschermd Wonen en kwetsbare jeugdigen met jeugdhulp.

We zetten met name in op proactief/risicogericht toezicht op zorg die op grond van de Wmo (vooralsnog Beschermd Wonen) of Jeugdwet wordt verleend aan inwoners. Het gaat om zowel zorg in natura als om persoonsgebonden budgetten. We leggen de verbinding met het contractmanagement Beschermd Wonen en de Inkooporganisatie Jeugdhulp Zeeland (IJZ) en daar waar mogelijk met het calamiteitentoezicht van GGD Zeeland.