Algemeen controleplan (materiële controle) sociaal domein RIOZ

3.2 Top-down analyses

Via data-analyse, benchmarking en spiegelinformatie brengen wij opvallend declaratiegedrag in kaart. Dit kan zowel op risiconiveau als op aanbiedersniveau.

5.1.1 Procescontrole

Hierin staan de bevindingen in onze risicoanalyse centraal en wij onderzoeken hiertoe van de aanbieder de organisatie (AO/IC), de inrichting van het leveringsproces en de gepastheid en effectiviteit van levering op algemeen niveau (bijv. gedefinieerde en vastgelegde zorgpaden). De vorm is schriftelijk/per e-mail en/of face to face (digitaal en/of in combinatie met fysieke bijeenkomsten) en we kunnen de aangeleverde informatie (steekproefsgewijs) toetsen op volledigheid en juistheid. Aan de procescontrole kan dus ook een procesgesprek gekoppeld zijn. De aanbieder heeft dan de gelegenheid om toelichting te geven op de bevindingen in onze risicoanalyse (waarom zij op specifieke risico’s opvalt en daarvoor is aangeschreven). En gevraagd worden om gegevens aan te leveren waaruit de aanneembaarheid van de verklaring blijkt.

5.1.2 Enquête

Het is mogelijk dat wij inwoners die een dienst hebben ontvangen vragen voorleggen. Hier zitten voorwaarden aan. Zo vermelden wij op het enquêteformulier dat de inwoner niet verplicht is tot het beantwoorden van de vragen. Vanzelfsprekend behandelen we de antwoorden vertrouwelijk en hebben de voorgelegde vragen geen betrekking op de cliënt eigen problematiek.

5.1.3 Logica-/verbandscontrole

Bevindingen uit data-analyse gericht op verbanden (relaties) tussen verschillende typen verrichtingen die erop kunnen wijzen dat er sprake is van onrechtmatig gedeclareerde dienst, worden gecontroleerd. Een voorbeeld hiervan is een samenloopcontrole tussen declaraties in verschillende segmenten.

5.1.4 Beëindiging of voortzetting controle na inzet algemene controlemiddelen

De inzet van algemene controlemiddelen heeft 3 mogelijke uitkomsten:

1De ingezette algemene controlemiddelen leveren voldoende zekerheid op dat het controledoel is behaald en er zijn geen andere signalen waaruit blijkt dat er onvoldoende zekerheid is. We beëindigen dan de materiële controle.

2Door de inzet van algemene controlemiddelen stellen we fouten in declaraties vast. Dan stellen we een vordering vast na hoor en wederhoor en/of op basis van analyse op de bij ons bekende declaratieregels.

3De ingezette algemene controlemiddelen leveren onvoldoende zekerheid op dat het controledoel is behaald of er zijn andere signalen waaruit blijkt dat er onvoldoende zekerheid is. We zetten de controle dan voort met een specifiek controlemiddel.

5.2 Inzet specifieke controlemiddelen

Voordat we specifieke controlemiddelen (zoals een detailcontrole) in kunnen zetten, moeten we een specifieke risicoanalyse doen. De Regeling Jeugdwet definieert de specifieke risicoanalyse als: "een analyse die erop is gericht te bepalen op welke gegevens en op welke aanbieders of categorieën van aanbieders van jeugdhulp of preventie of op welke gecertificeerde instellingen de detailcontrole zich zal richten".

Naast de resultaten uit de algemene controlemiddelen, en de algemene risicoanalyse eraan voorafgaand, kan de specifieke risicoanalyse bevindingen bevatten uit onder andere aanvullende data-analyse en de uitwerking van bottom-up signalen. De specifieke risicoanalyse bepaalt welke gegevens wij bij de aanbieder opvragen. Als bij voorbaat uit de specifieke risicoanalyse blijkt dat algemene controlemiddelen onvoldoende zekerheid bieden over het betreffende risico, dan gaan wij direct over tot de specifieke controlemiddelen. Dit lichten wij dan toe in het specifiek controleplan voor de betreffende aanbieder.

5.2.1 Specifiek controleplan en specifiek controledoel

Voordat wij tot een specifiek controlemiddel over gaan, informeren wij de betrokken aanbieder in het specifiek controleplan met specifiek controledoel o.a. over de volgende aspecten:

➢ De aanleiding, het controledoel van de materiële controle en de controlepunten.

➢ Terugkoppeling van de resultaten uit de algemene/specifieke risicoanalyse.

➢ Wat wij vragen van de aanbieder, bijvoorbeeld:

o Inzage geven in afsprakenagenda;

o Uitgewerkte werkprocessen (tbv toelating tot levering van de dienst of daadwerkelijke levering)

o Documenten waaruit de certificering van de organisatie of medewerkers blijkt.

o Aanleveren van verwijzingen;

o Inhoudelijke toelichting geven op declaratieregelniveau dmv gesprekken met de behandeld/ begeleidend medewerker;

o Inzage geven in (gedeelten van) dossiers (dossiercontrole).

o Gesprekken met medewerkers die betrokken zijn bij het vormgeven van het leveringsproces.

5.2.2 Detailcontrole

In hoofdstuk 2.3 wordt de detailcontrole toegelicht.

Bij het uitvoeren van de detailcontrole houden wij rekening met het proportionaliteitsprincipe: de inbreuk op de persoonlijke levenssfeer van de inwoner staat in verhouding tot het beoogde doel. Daarom vindt detailcontrole plaats op basis van een aselecte steekproef. Deze wordt aselect getrokken waardoor alle elementen uit de controlepopulatie dezelfde kans hebben om in de steekproef te worden opgenomen.

Wij kennen twee vormen van detailcontrole:

1detailcontrole zonder inhoudelijke inzage in cliëntendossiers

2detailcontrole met inhoudelijke inzage in cliëntendossiers.

Het verloop van de controle en het controledoel bepaalt welke van de twee wij inzetten. Wij onderbouwen dit in het specifiek controleplan.

Ad 1: Detailcontrole zonder inhoudelijke inzage in cliëntendossiers

Hierbij maken wij vooral gebruik van data en overige onderliggende analyses en documentatie. Wij vragen de aanbieder om een schriftelijke toelichting te geven op regelniveau o.b.v. de openstaande of gestelde vragen. Wij kijken dus niet zelf inhoudelijk in de dossiers. De specifiek deskundige die daarvoor door RIOZ namens het college wordt aangewezen beoordeelt de toelichting van de aanbieder.

Ad 2: Detailcontrole met inzage in medisch dossier

De specifiek deskundige die daarvoor door RIOZ namens het college wordt aangewezen beoordeelt een aselecte steekproef van (gedeelten van) dossiers. Als de controlemassa klein is dan kan de controle integraal uitgevoerd worden, waarbij we dus alle dossiers beoordelen. De aanleiding, de werkwijze en de scope van het dossieronderzoek beschrijven we uitgebreid in het specifiek controleplan.

5.2.3 Bij een detailcontrole kunnen fouten worden gevonden

Als wij in een detailcontrole fouten vaststellen, bepalen wij na hoor en wederhoor de fout voor de gehele populatie. Binnen de fase van hoor en wederhoor heeft de aanbieder de tijd om binnen de gestelde reactietermijn inhoudelijk op onze bevindingen te reageren. Leidt de reactie niet tot een aanpassing of heeft de aanbieder niet gereageerd, dan leidt dit in het geval van een aselecte steekproef mogelijk tot extrapolatie, een uitbreiding van het onderzoek en bij een integrale controle tot een definitieve vaststelling van de onrechtmatigheid.

Binnen de aselecte steekproef wordt bepaald of fouten structureel of incidenteel zijn

Uitgangspunt is dat per vastgestelde fout in een steekproef moet worden beoordeeld of deze incidenteel of structureel is. Van een incidentele fout is sprake als uit de hoor en wederhoor blijkt dat de gevonden fout specifiek is voor één declaratie of cliëntendossier. Incidentele fouten worden apart afgehandeld.

Op basis van de aselecte steekproef kunnen structurele fouten worden doorberekend naar de gehele populatie. Tijdens de hoor en wederhoor wordt deze wijze van doorberekenen besproken. Indien er aanleiding toe is, wordt een grotere steekproef getrokken of wordt het onderzoek op (een specifieke) omvang of onderwerp uitgebreid.

6.1.1 Repressief

Opleggen van een terugvordering. We stellen de vordering vast na hoor en wederhoor. Hierbij houden we ons aan de wettelijke termijnen of de contractafspraken die zijn gemaakt over de periode waarover terugvordering of verrekening plaatsvindt. Ontbinding van de overeenkomst bij ernstige gebreken?

6.1.2 Preventief

•Mondelinge of schriftelijke waarschuwing;

•Opstellen en monitoring van verbeterafspraken;

•Aanscherping van contractafspraken;

•Ontbinding van de overeenkomst;

•Uitsluiting van de contractering en/of vergoeding.

De hoofdaannemer – contractant – is uiteraard ook verantwoordelijk voor de ingediende declaraties door of van onderaannemers. De gecontracteerde hoofdaannemer moet ook organiseren dat eventueel noodzakelijke gegevens ten behoeve van het onderzoek beschikbaar zijn.