Algemeen controleplan Jeugdwet en Wmo 2015 ZOU gemeenten

2.4.1 Door contractmanager

2.4.1a Periodiek onderzoek

De contractmanager voert periodiek onderzoek uit in het kader van contractmanagement. Elk jaar bepaalt zij op basis van een analyse:

-van het aantal jeugdigen in jeugdhulp,

-het aantal cliënten die maatschappelijke ondersteuning krijgen, en een analyse van de financiële omzet

-welke jeugdhulpaanbieders 80% van de jeugdhulp leveren in de vijf gemeenten en

-welke aanbieders 80% van de maatschappelijke ondersteuning leveren in de vijf gemeenten.

De uit deze analyse voortkomende aanbieders worden beschouwd als “grote aanbieders”. Deze grote aanbieders onderzoekt de contractmanager zoals beschreven onder het kopje contractmanagement hiervoor.

Onder de aanbieders die de contractmanager in de onderzoeksperiode niet als ‘grote aanbieders’ aanmerkt voert de contractmanager een steekproefsgewijze controle uit. De contractmanager neemt daartoe een steekproef van 5% uit dit bestand aan (jeugdhulp)aanbieders. Deze (jeugdhulp)aanbieders onderzoek de contractmanager ook zoals beschreven onder het kopje contractmanagement hiervoor.

2.4.1b Signaal gestuurd onderzoek

Naast het periodieke onderzoek in het kader van contractmanagement, voert de contractmanager ook signaal gestuurd onderzoek uit. De contractmanager kan op basis van zogenaamde bottom-up signalen die ook aanleiding zijn voor een materiële controle of fraudeonderzoek, onderzoek in het kader van contractmanagement starten. De omvang van het onderzoek is dan afhankelijk van de aard en ernst van het signaal.

De contractmanager verwerkt geen bijzondere persoonsgegevens in het contractmanagement. Zij verwerkt niet meer (algemene) persoonsgegevens dan nodig voor het afronden van haar onderzoek.

2.4.2 Door de toezichthouders

2.4.2a Bottum-up signalen

De toezichthouder kan aanbieders selecteren voor een materiële controle of fraudeonderzoek op basis van een algemene risicoanalyse. Aanbieders vormen een risico voor de rechtmatigheid van declaraties als daarover relevante bottom-up signalen binnenkomen en/of als zij in beeld komen na een top-downanalyse.

Voorbeelden van bottom-up signalen (niet limitatief) zijn:

-signalen van jeugdigen en hun ouders of verzorgers;

-signalen vanuit de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa);

-signalen vanuit de IGJ of GGDrU;

-Signalen vanuit Zorgverzekeraars Nederland (ZN), dan wel een zorgverzekeraar;

-signalen van gemeenten,

-signalen van het Informatie Knooppunt Zorgfraude (IKZ);

-signalen vanuit het veld;

-signalen vanuit media;

-signalen van inwoners;

-analyses van gepubliceerde jaarstukken;

-gerealiseerde winstpercentages;

-uitkomsten van eigen onderzoeken, waaronder contractmanagement, wettelijk verplichte klantervaringsonderzoeken en andere uitgevoerde controles;

-signalen vanuit de organisatie: o.a. contractmanagers en verwijzers (toegangsteams);

-uitkomsten van praktijkvariatie analyses, datamining en andere spiegelinformatie.

2.4.2b Top down

Met top-down analyses via data-analyse, benchmarking en spiegelinformatie brengt de toezichthouder opvallend declaratiegedrag bij aanbieders in kaart. Dat kan zij doen zowel op risiconiveau als op het niveau van de aanbieders. De toezichthouder kan bijvoorbeeld in beeld brengen welke aanbieders jeugdigen veel langer in zorg hebben dan vergelijkbare aanbieders. Dat kan aanleiding zijn voor een materiële controle.

De algemene risicoanalyse is een analyse die er uiteindelijk op is gericht te bepalen op welke gegevens een materiële controle of een fraudeonderzoek zich zal richten. De toezichthouder verwerkt geen bijzondere persoonsgegevens in de algemene risicoanalyse.

3.2.1. Algemene controle-instrumenten

De toezichthouder zet eerst één of meer algemene controle-instrumenten in. Daarmee voldoet zij aan het subsidiariteitsbeginsel dat bepaalt dat zij eerst het minst ingrijpende controlemiddel inzet om het controledoel te behalen. De algemene controlemiddelen zijn:

1Logica/verbandscontrole

De toezichthouder analyseert (persoons)gegevens met logische verbandscontroles die direct uit administratie van een of meer van de vijf gemeenten voortkomen. Op basis van deze controle vraagt de toezichthouder, indien nodig, aanvullende niet-persoonsgebonden gegevens op bij aanbieders.

Logica- en verbandscontroles leggen verbanden tussen gegevensbronnen die conceptueel aan elkaar zijn gerelateerd, zoals tussen vervoer en bepaalde vormen van dagbesteding. Een verbandscontrole die een nader onderzoek rechtvaardigt ziet bijvoorbeeld op declaraties voor ambulante jeugdhulp thuis terwijl de jeugdige gelijktijdig gesloten jeugdhulp ontvangt.

De toezichthouder voert deze controles in eerste instantie uit op een zo hoog mogelijk abstractieniveau. Als daartoe noodzaak bestaat gezien het controledoel, verfijnt zij de controle stapsgewijs. Denk aan het uitzetten van enquêtes, in het geval van jeugdhulp, onder jeugdigen en hun ouders en, in het geval van maatschappelijke ondersteuning onder cliënten.

Aan het uitzetten van enquêtes zijn voorwaarden verbonden. Zo vermeldt de toezichthouder op het enquêteformulier of mondeling dat de jeugdige, zijn ouder of de client niet verplicht is tot het beantwoorden van de vragen. Vanzelfsprekend behandelt de toezichthouder de antwoorden vertrouwelijk en hebben de voorgelegde vragen geen betrekking op de individuele hulp- of ondersteuningsvraag.

Signaleringen uit deze onderzoeksfase bepalen of inzet van zwaardere controle-instrumenten noodzakelijk is (detailcontrole of fraudeonderzoek). Die inzet vindt uitsluitend plaats wanneer de vooraf geformuleerde controledoelen met de algemene controles niet haalbaar blijken.

3.2.2 Procescontrole

De toezichthouder kan andere gegevens dan persoonsgegevens opvragen bij de aanbieder. Zo kan de toezichthouder de AO/ IC beoordelen door het stellen van een aantal algemene en/of procesvragen. Een voorbeeld van een algemene vraag is: ‘Op welke manier zorgt u ervoor dat de gedeclareerde jeugdhulp of maatschappelijke ondersteuning ook feitelijk is geleverd?’.

Verder kan de toezichthouder de accountantsverklaring opvragen bij de (jeugdhulp)aanbieder. De interne accountant van de (jeugdhulp)aanbieder kan de AO/IC controleren en hiervoor een accountantsverklaring afgeven. De accountant controleert bijvoorbeeld of van iedere jeugdige of client waarvoor is gedeclareerd ook een dossier aanwezig is.

De vorm van de procescontrole is schriftelijk/per e-mail en/of face to face (digitaal en/of in combinatie met fysieke bijeenkomsten) en de toezichthouder kan de aangeleverde informatie (steekproefsgewijs) toetsen op volledigheid en juistheid.

Aan de procescontrole kan de toezichthouder een procesgesprek koppelen. De aanbieder mag dan een toelichting geven op de bevindingen uit de algemene risicoanalyse. De toezichthouder kan dan ook verzoeken om informatie waaruit blijkt dat de verklaring van de aanbieder aannemelijk is.

3.3.1 Detailcontrole zonder inzage in het dossier

Bij de detailcontrole zonder inzage in het dossier maakt de toezichthouder gebruik van persoonsgegevens waarover zij niet zelf beschikt. Tot deze controle rekent de toezichthouder de volgende activiteiten:

-Het opvragen van informatie bij de aanbieder, bijvoorbeeld een verklaring voor afwijkende kengetallen.

-Het controleren van de afspraken van de jeugdige of client in het (elektronische) systeem van de aanbieder.

3.3.2 Detailcontrole met inzage in het dossier

De detailcontrole met inzage in het dossier mag de toezichthouder enkel inzetten als de detailcontrole zonder inzage van het dossier niet voldoende informatie oplevert om het controledoel te bereiken. Bij het uitvoeren van een detailcontrole met inzage in het medisch dossier dient een aanbieder aan de toezichthouder volgens het specifieke controleplan inzage te verstrekken in het inhoudelijk dossier. Dat kan zowel aan de orde zijn in individuele gevallen, als steekproefsgewijs. De toezichthouder is verantwoordelijk voor de zorgvuldige uitvoering van de detailcontrole. In het geval van jeugdhulp volgt zij daarbij de Regeling Jeugdwet en daarin opgenomen waarborgen en in het geval van maatschappelijke ondersteuning de Wmo 2015.

Een voorbeeld van een controledoel waarbij detailcontrole met inzage in het dossier noodzakelijk is, is het vaststellen of de gedeclareerde jeugdhulp passend was, gegeven de verwijzing/beschikking. Op basis van data-analyse en algemene vragen kan de toezichthouder dit specifieke controledoel niet bereiken. Een verwijzing of beschikking geeft inzicht, maar nog niet voldoende zekerheid dat de geïndiceerde jeugdhulp ook daadwerkelijk volgens die verwijzing of beschikking is geleverd. Om dit te beoordelen beoordeelt de toezichthouder de dagrapportage van een steekproef van jeugdigen. De jeugdhulpaanbieder krijgt de gelegenheid om eventuele ontbrekende informatie aan te leveren. Op basis van de ontvangen informatie en uitgevoerde detailcontrole kan de toezichthouder het controledoel bereiken en de controle sluiten.

3.4 Fraudeonderzoek

Een materiële controle kan leiden tot een fraudeonderzoek, maar fraudeonderzoek kan ook een op zichzelf staande aanleiding hebben (de al genoemde bottom-up signalen bijvoorbeeld). In het geval van fraudeonderzoek, volgt de toezichthouder zowel in het geval van jeugdhulp als van maatschappelijke ondersteuning, artikel 6b.7 Regeling Jeugdwet.

Rapportage en tekortkomingen Voorbeelden hiervan zijn: inzicht in de processen, hoe verloopt de administratie (cliëntadministratie, urenregistratie, roosters, ondertekening, etc.), en hoeveel personeel de onderzochte partij in dienst heeft. Het vorderen van gegevens en bescheiden kan bij de onderzochte partij zelf of bij een derde.