Toezichtkader kwaliteit en rechtmatigheid Wmo en Jeugdwet 2025

1.5.1 Contractuele afspraken

In het Sociaal Domein hebben we zoals hiervoor is weergegeven te maken met het bestuursrecht en het privaatrecht. Bij Zorg in Natura (ZIN) kopen de gemeenten rechtstreeks ondersteuning in bij aanbieders. Op basis van de gesloten overeenkomsten verbindt een aanbieder zich tegenover de gemeente om de benodigde ondersteuning te leveren volgens de afgesproken voorwaarden. Dit is op basis van het privaatrecht. Een contractmanager kan de contracten monitoren en sturen op de naleving van de contractuele voorwaarden. Dit valt ook onder het privaatrecht en omschrijft de opdracht tussen gemeente en aanbieder. De gemeenten binnen Zeeland sluiten met aanbieders privaatrechtelijke overeenkomsten ten aanzien van de uitvoering van de Wmo. Hierin zijn naast de wettelijke eisen en de gestelde eisen uit de verordening ook contractuele eisen opgenomen. Deze overeenkomsten vallen onder het verbintenissenrecht, zoals geregeld in boek 6 van het Burgerlijk Wetboek (BW).

Op grond van artikel 2.1.3 Wmo legt de gemeente in de verordening regels vast over de uitvoering van de ondersteuning, waaronder de kwaliteitseisen die worden gesteld aan de voorzieningen en op welke wijze wordt beoordeeld of een inwoner voor een maatwerkvoorziening in aanmerking komt. Hetgeen in de verordening is geregeld is bestuursrecht. Dit zijn veelal de afspraken tussen de gemeente en de inwoner, maar hierin staan ook eisen opgenomen over de kwaliteit van de voorzieningen. Dit betekent dat de eisen aan de voorzieningen uit de contracten (privaatrechtelijk) overeen moeten komen met de eisen aan de voorzieningen in de verordening (bestuursrechtelijk). Zo is ook voor de inwoner duidelijk aan welke voorwaarden de aanbieder moet voldoen.

1.5.2 Bevoegdheden bestuursrecht vs privaatrecht

1.5.3 Wmo

Er is geen specifieke regelgeving voor het uitvoeren van rechtmatigheidscontroles binnen de Wmo. Voor het uitvoeren van controles binnen de Wmo hanteren wij de uitgangspunten zoals opgenomen in de Regeling Jeugdwet. Dit toezichtskader is daarom ook van toepassing voor de gecontracteerde zorgvormen op basis van de Wmo.

1.5.4 Proportionaliteit en subsidiariteit

Bij de uitvoering van de controles dient de toezichthouder altijd de beginselen van proportionaliteit en subsidiariteit in acht te nemen. Het proportionaliteitsbeginsel houdt in deze in dat de gevraagde inspanning door de aanbieder in een acceptabele verhouding moet staan tot het controledoel. Subsidiariteit betekent dat de gemeenten het minst ingrijpende middel moeten inzetten om het controledoel te bereiken. De subsidiariteit is met name van belang als het gaat om de verwerking van persoonsgegevens. Hier geldt: er worden niet meer persoonsgegevens verwerkt dan noodzakelijk is om het vastgestelde controledoel te kunnen behalen.

1.5.5 Openbaarmaking onderzoeksrapport

De mogelijkheid van openbaarmaking van rapporten is geregeld in de Wet open overheid (Woo). Een gemeente weegt bij het openbaar maken van het rapport het algemeen belang van openbaarmaking af tegen het belang van de betrokkenen (de aanbieder). Onevenredige benadeling door openbaarmaking moet worden voorkomen. In artikel 5.1 van de Woo zijn uitzonderingsgronden van openbaarmaking opgenomen. Een rapport wordt onder andere niet openbaar gemaakt indien het belang van openbaar- making niet opweegt tegen de eerbiediging van de persoonlijke levenssfeer. Dit is geregeld in artikel 5.1 lid 2 sub e van de Woo. Het is aan de gemeenten of een onderzoeksrapport openbaar wordt gemaakt.

1.6.1 Rijksoverheid

De Rijksoverheid is verantwoordelijk voor het stelsel en de wettelijke kaders, in dit geval de Wmo en Jeugdwet. Voor de Jeugdwet heeft het ministerie het toezicht op kwaliteit belegd bij de rijksinspecties. Toezicht op de rechtmatigheid in de Jeugdwet is geen verantwoordelijkheid van de rijksoverheid en is dus ook niet belegd bij het team Zorgfraudebestrijding Zeeland.

1.6.2 Gemeentebestuur

Vanuit de wet- en regelgeving heeft het gemeentebestuur een belangrijke rol bij de maatschappelijke ondersteuning en bij de jeugdhulp. Het bestuur stelt beleidsplannen op over het te voeren beleid en is verantwoordelijk voor het vastleggen van noodzakelijke regels in een verordening. De gemeente is verantwoordelijk voor toezicht op naleving van wet- en regelgeving.

Wmo

Het gemeentebestuur is op grond van de Wmo wettelijk verplicht om een toezichthouder aan te stellen. Deze ziet toe op de naleving van de wet, zowel op gebied van kwaliteit als rechtmatigheid.

Jeugdwet

Voor de Jeugdwet ligt de verantwoordelijkheid voor het kwaliteitstoezicht bij de rijksinspecties. Gemeenten hebben echter wel een rol bij het toezicht en de controle op de kwaliteit in het kader van de contractering ten behoeve van zorg in natura (Zin) - en deels bij het pgb. Voor Zin is het gemeentebestuur verantwoordelijk voor een kwalitatief en toereikend aanbod. Toezicht op de rechtmatigheid in de Jeugdwet is ook een verantwoordelijkheid van het gemeentebestuur. Het bestuur moet hiervoor regels opnemen in de verordening. De Jeugdwet bevat, in tegenstelling tot de Wmo, geen specifieke verplichting om een toezichthouder voor rechtmatigheid aan te wijzen. Omdat een toezichthouder meer bevoegdheden heeft voor onderzoek adviseert de VNG om dit wel te doen.

1.6.3 De Wmo 2015

Over het algemeen beoordeelt de toezichthouder of zorgaanbieders voldoen aan de eisen die in de wet- en regelgeving zijn gesteld. De toezichthouder beoordeelt ook of de vereiste kwaliteit wordt geboden. Bovendien ontvangt de toezichthouder (verplichte) meldingen van calamiteiten en kan hij of zij besluiten om hier (toezichts)onderzoek naar te doen.

De gemeentelijk toezichthouder voor de Wmo heeft de taak om kwaliteits- en rechtmatigheidsvereisten uit de wet zelf, uit de verordening en uit nadere regels te toetsen. Daarbij kijkt de toezichthouder naar het stelsel, de zorgaanbieders en de pgb-budgethouders. De toezichthouder betrekt ook de kwaliteits- eisen die via contracten (voor Zin) zijn gesteld aan zorgaanbieders. Hetzelfde geldt voor de eisen die gesteld zijn op gebied van kwaliteit en rechtmatigheid voor een pgb. Voor jeugd is de reikwijdte van de gemeentelijk toezichthouder beperkter. Deze richt zich voornamelijk op rechtmatigheid.

De toezichthouder handelt op basis van bestuursrechtelijke bevoegdheden. Hij heeft verregaande bevoegdheden tot onderzoek zoals: het betreden van plaatsen, de inzage in dossiers en het vorderen van inlichtingen bij derden. Deze bevoegdheden liggen grotendeels vast in de Algemene wet bestuurs- recht (Awb). Zij kunnen zowel bij de uitvoering van de Wmo als bij de Jeugdwet

1.6.4 De zorgaanbieders

Zorgaanbieders zijn verantwoordelijk voor een goede kwaliteit van de uitvoering van ondersteuning en jeugdhulp. Dit betekent in ieder geval dat de voorzieningen veilig, doeltreffend, doelmatig, cliëntgericht en passend moeten zijn. Ze moeten ook aansluiten bij de behoefte van de cliënt, jeugdige of ouder. Daarnaast zijn zorgaanbieders verplicht om calamiteiten te melden bij de toezichthouder en bij de gemeente. Zorgaanbieders moeten zich aan zowel de wettelijke als lokale regelgeving houden. Ook moeten zij zich houden aan de verordeningen en nadere regels en – in geval van Zin – aan de bepalingen in de contracten die het gemeentebestuur met zorgaanbieders heeft gesloten.

1.6.5 De cliënt

De cliënt ontvangt maatschappelijke ondersteuning of jeugdzorg. Koopt de cliënt die zelf in via een pgb? Dan heeft de cliënt een rol bij het beoordelen en monitoren van de kwaliteit en rechtmatigheid hiervan. De geleverde ondersteuning of zorg moet voldoen aan de eisen die het gemeentebestuur heeft gesteld. De cliënt kan ervoor kiezen om een pgb-vertegenwoordiger te machtigen om deze taken over te nemen.

1.6.6. Stichting Informatie Knooppunt Zorgfraude (IKZ)

Bij wet zijn alle gemeenten bij stichting IKZ aangesloten. Dit is een samenwerkingsverband van negen partijen in de zorgketen in samenwerking met VWS (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport). Deel- nemers zijn de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), de Nederlandse Arbeidsinspectie (NLA), Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ), Belastingdienst, Fiscale Inlichtingen en Opsporingsdienst (FIOD), Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ), Openbaar Ministerie (OM), Vereniging Nederlandse Gemeenten (VNG) en Zorgverzekeraars Nederland (ZN). Via het IKZ kunnen fraudesignalen met elkaar uitgewisseld worden. Met de inwerkingtreding van de Wbsrz is een waarschuwingsregister ingesteld.

1.6.7 Meldpunt zorgfraude

Signalen kunnen door een ieder worden gemeld bij het meldpunt zorgfraude op de website van het CZW bureau. Inwoners zullen ook geïnformeerd worden over welke signalen zij kunnen melden aan de hand van een animatiefilmpje.

De toezichthouder zal signalen ontvangen en aan de hand van het ‘afwegingskader signalen’ beoordelen. Aan de hand van het afwegingskader wordt bepaald of:

-Het signaal enkel geregistreerd wordt;

-Het signaal wordt doorgezet naar de betreffende instantie;

-Het signaal doorgezet wordt naar het IKZ;

-De toezichthouder het signaal oppakt;

-De toezichthouder een controle gaat uitvoeren bij de zorgaanbieder.

2.4.1 Kwaliteitstoezicht Wmo en Jeugdwet

De gemeenten binnen regio Zeeland hechten veel waarde aan de kwaliteit van jeugdhulp en ondersteuning. In de contracten en bijbehorende productbeschrijvingen staan daarom verschillende (kwaliteits-)eisen opgenomen die door aanbieders moeten worden nageleefd. Toezicht op kwaliteit gebeurt dus op grond van de wet- en regelgeving, de gemeentelijke verordeningen en de eisen en voorwaarden vanuit de contracten.

Definitie van kwaliteit

Om toezicht te houden op kwaliteit, moet eerst duidelijk zijn wat de definitie van goede kwaliteit is. De Wmo en de Jeugdwet hebben ieder een definitie opgenomen wat wordt verstaan onder kwaliteit van hulpverlening.

De Wmo definieert kwaliteit in artikel 3.1 als volgt:

1De aanbieder draagt er zorg voor dat de voorziening van goede kwaliteit is.

2Een voorziening wordt in elk geval:

a.veilig, doeltreffend, doelmatig en cliëntgericht verstrekt,

b.afgestemd op de reële behoefte van de cliënt en op andere vormen van zorg of hulp die de cliënt ontvangt,

c.verstrekt in overeenstemming met de op de beroepskracht rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de professionele standaard;

d.verstrekt met respect voor en inachtneming van de rechten van de cliënt.

De Jeugdwet heeft een vergelijkbare bepaling opgenomen die nog verder strekt:

Artikel 4.1.1 van de Jeugdwet luidt als volgt:

1De jeugdhulpaanbieder en de gecertificeerde instelling verlenen verantwoorde hulp, waaronder wordt verstaan hulp van goed niveau, die in ieder geval veilig, doeltreffend, doelmatig en cliënt- gericht wordt verleend en die is afgestemd op de reële behoefte van de jeugdige of ouder.

2De jeugdhulpaanbieder en de gecertificeerde instelling organiseren zich op zodanige wijze, voorzien zich kwalitatief en kwantitatief zodanig van personeel en materieel en dragen zorg voor een zodanige verantwoordelijkheidstoedeling, dat een en ander leidt of redelijkerwijs moet leiden tot verantwoorde hulp. De jeugdhulpaanbieder en de gecertificeerde instelling betrekken hierbij de resultaten van overleg tussen jeugdhulpaanbieders, het college en cliëntenorganisaties. Voor zover het betreft jeugdhulp die verblijf van een jeugdige of ouder in een accommodatie gedurende ten minste een etmaal met zich brengt, draagt de jeugdhulpaanbieder er tevens zorg voor dat in de accommodatie geestelijke verzorging beschikbaar is, die zoveel mogelijk aansluit bij de gods- dienst of levensovertuiging van de jeugdige of ouder.

3De hulpverlener neemt bij zijn werkzaamheden de zorg van een goede hulpverlener in acht en handelt daarbij in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloei- ende uit de voor die hulpverlener geldende professionele standaard.

De gemeenten hebben via Inkooporganisatie Jeugdhulp Zeeland (IJZ) in de overeenkomsten met betrekking tot jeugdhulpaanbieders aanvullende afspraken gemaakt over de kwaliteit van de hulpverlening. De gecontracteerde aanbieders dienen aan deze kwaliteitseisen te voldoen. Namens de gemeenten wordt door IJZ gecontroleerd of aanbieders ook daadwerkelijk aan deze kwaliteitseisen voldoen.

2.4.2 Vormen van kwaliteitstoezicht Wmo

Het toezicht binnen de WMO is gebaseerd op diverse toetsingskaders, welke zijn opgesteld aan de hand van de wettelijk gestelde eisen uit de Wmo en de contractvoorwaarden.

Drie vormen van toezicht uit:

-Proactief kwaliteitstoezicht

-Signaalgestuurd kwaliteitstoezicht

-Calamiteitentoezicht

Binnen het proactief toezicht onderzoekt team Zorgfraudebestrijding Zeeland aselect aanbieders zonder voorafgaande signalen. Het doel van proactief toezicht is om vroegtijdig eventuele knelpunten of gebreken in de kwaliteit van de zorg en ondersteuning te signaleren.

Signaalgestuurd toezicht vindt plaats op basis van meldingen over een aanbieder. De signalen kunnen divers van aard zijn en door verschillende betrokkenen gemeld worden. Het hierbij gaan om structurele en/of incidentele signalen. Bij signaalgestuurd toezicht wordt onderzoek verricht.

Calamiteitenonderzoek vindt plaats op basis van meldingen vanuit de aanbieders. Aanbieders zijn wettelijk verplicht om calamiteiten te melden bij de Wmo-toezichthouder. Wanneer door de GGD wordt vastgesteld dat de melding een calamiteit betreft, wordt onderzoek uitgevoerd. De GGD hanteert hierbij het regionale calamiteitenprotocol. De rapportages van de onderzoeken worden actief openbaar gemaakt op de website van de GGD. De wijze van openbaarmaking van de rapportages is gebaseerd op de Wet open overheid (Woo) en wordt uitgevoerd middels een vastgestelde procedure (bijlage 2).

2.5.1 Kwaliteitstoezicht Jeugdwet landelijk

De IGJ houdt toezicht op de kwaliteit van jeugdhulpverlening, jeugdbescherming en jeugdreclassering. Op landelijk niveau zijn de kwaliteitscriteria uit de Jeugdwet vertaald in kwaliteitseisen in het toetsings- kader genaamd het 'JIJ-kader'. Daarnaast zijn er aanvullende toetsingskaders ontwikkeld. Aan de hand van de opgestelde toetsingskaders beoordeelt de IGJ of aanbieders voldoen aan de wettelijke eisen. De inspectierapporten worden gepubliceerd op de website van de IGJ7. Ernstige signalen over de kwaliteit van een jeugdhulpaanbieder worden door IJZ gemeld bij de IGJ. Gemeenten hebben de mogelijkheid om op grond van de privaatrechtelijke overeenkomsten te sturen op de kwaliteit door middel van contractmonitoring. Dit betreffen aanvullende kwaliteitseisen. Het is dan ook mogelijk dat zowel de IGJ als de toezichthouder en/of contractmanager van de regio Zeeland een onderzoek uitvoeren naar de kwaliteit van de jeugdhulp.

2.5.2 Kwaliteitstoezicht Jeugdwet in regio Zeeland

Daar waar het landelijke toezicht op de kwaliteit van de aanbieders Jeugdwet is belegd bij de IGJ, is IJZ verantwoordelijk voor het toezicht en de monitoring van jeugdhulpaanbieders op de aanvullende kwaliteitseisen die in de contracten zijn vastgelegd. Bij de contractering zijn afspraken gemaakt over de eisen die gesteld worden aan de jeugdhulp, in aanvulling op de wettelijke bepalingen. Deze contracten zijn privaatrechtelijke overeenkomsten in de vorm van een overeenkomst van opdracht. IJZ geeft de aanbieder de opdracht om de jeugdhulp conform de afgesproken voorwaarden te leveren.

3.1.1 Formele controle

Een formele controle is de controle in het facturatieproces. Dit houdt in dat een onderzoek plaatsvindt naar de gedeclareerde zorg door de aanbieder op de locatie van de desbetreffende gemeente. Het betreft alleen een controle op rechtmatigheid. Hierbij wordt getoetst of:

1Het gedeclareerde bedrag:

a.een prestatie betreft die is geleverd ten behoeve van een jeugdige die zijn woonplaats heeft binnen de gemeente van het college;

b.een prestatie betreft voor een in de wet bedoelde dienst;

c.een prestatie betreft tot levering waarvan degene die de declaratie indient jegens de gemeen- te bevoegd is; en

d.overeenkomt met daartoe door of namens het college gemaakte afspraken of subsidievoorwaarden dan wel in hoogte aansluit bij hetgeen in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend is te achten; of

2Het gedeclareerde bedrag een verrekening als bedoeld in artikel 8.2.1, derde lid van de wet betreft.

In deze fase is geen sprake van controle van ondersteunings- en/of behandelplannen of inzage in cliënt- dossiers van de aanbieder.

3.1.2 Materiële controle

Het college, of een door het college aangewezen persoon, gaat bij een materiële controle na of de ge- declareerde prestatie is geleverd en of die prestatie:

-aansluit bij de toekenningsbeschikking, inhoudende dat recht bestaat op preventie of jeugdhulp;

-valt binnen het eventueel afgegeven mandaat van de gemeente aan (in een sociaal wijkteam deelnemende) aanbieders om namens haar jeugdhulp in te zetten;

-past binnen een verwijzing door een huisarts, medisch specialist of jeugdarts;

-aansluit op een door de gecertificeerde instelling genomen beschikking, inhoudende dat jeugdhulp is aangewezen of;

-aansluit op een rechterlijke uitspraak in geval van een kinderbeschermingsmaatregel of jeugdreclassering;

-aansluit bij een verrekening zoals bedoeld in artikel 8.2.1 lid 3 van de Jeugdwet.

3.1.3 Fraude-onderzoek

Een fraudeonderzoek kan plaatsvinden naar aanleiding van signalen die binnengekomen zijn of naar aanleiding van bevindingen in een formele controle, controle op naleving van contractvoorwaarden, materiële controle of detailcontrole. Het fraudeonderzoek richt zich op het nagaan of degene die bij de gemeente een bedrag als bedoeld in artikel 6a.1 in rekening brengt, valsheid in geschrifte, bedrog, benadeling van rechthebbenden of verduistering pleegt of tracht te plegen ten nadele van de gemeente, met het doel een betaling of ander voordeel te verkrijgen waarop hij geen recht heeft of kan hebben. Gemeenten mogen persoonsgegevens verwerken ten behoeve van het uitvoeren van een fraudeonderzoek. Indien er voldoende aanwijzingen zijn voor fraude kan een toezichthouder ervoor kiezen om direct een fraudeonderzoek uit te voeren. Het is mogelijk om binnen het fraudeonderzoek meteen over te gaan tot detailcontrole, mits dit proportioneel en subsidiair is. Naast de formele controle, materiële controle en fraude-onderzoek is het mogelijk dat de regionale contractmanager toeziet op de naleving van in de contracten opgenomen voorwaarden en (kwaliteits-)eisen. In hoofdstuk 4 ‘Contractmanagement’ wordt nader ingegaan op de rol van de contractmanager en de bevoegdheden ten aanzien van de controles.

3.1.4 Detailcontrole

De detailcontrole is de meest intensieve manier om te controleren of de gedeclareerde zorg rechtmatig en doelmatig is geleverd. Voorbeelden van een detailcontrole zijn:

1Gerichte vragen aan een aanbieder om met betrekking tot geleverde zorg informatie aan te leveren (bijvoorbeeld over productie)

2Inzicht in de administratie van de aanbieder zoals:

-Vergelijking van bestanden van de gemeente en van de aanbieder;

-Vergelijking van het berichtenverkeer (o.a. startzorgberichten);

-Vergelijking van het facturatieverkeer;

-Uitnutting zorgproducten (dubbele producten);

-Controle diploma’s en VOG’s zorgverleners;

-Controle contractuele afspraken;

-Vergelijking met afgegeven beschikking, inhoudende recht op/ toewijzing van preventie of jeugdhulp;

-Controle vergelijking producten, in zorg – uit zorg;

-Overlappingen in zorgproducten (de gemeente kan ook kijken naar directe en indirecte tijd);

-Nagaan van de agenda’s van de zorgverleners;

-Controle bankafschriften;

-Vergelijking uren met de opgegeven uren belastingdienst;

-Vergelijking overig geleverde uren (bijv. op grond van Wlz, Zvw of andere gemeenten);

-Uitvraag bij cliënten, (oud-) medewerkers, bestuurders van de aanbieder;

-Uitvraag meldingen bij de politie.

De Regeling Jeugdwet schrijft ook voor hoe de detailcontrole moet worden vormgegeven.

3.1.5 Controle op naleving contractvoorwaarden

Als een signaal binnen komt wordt altijd eerst gekeken of de contractmanager het signaal kan oppakken. De contractmanager pakt een signaal op indien:

-Het een enkelvoudig signaal is gerelateerd aan een eis uit het contract;

-Diepgaand onderzoek (bijv. op cliëntniveau) niet noodzakelijk is;

-Herstel/verbetering van de situatie nog mogelijk is; De contractmanager kan signalen afstemmen met de toezichthouder. Wanneer de contractmanager het signaal niet zelf kan oppakken dan zet de contractmanager het signaal door naar de toezichthouder.

3.2.1 Algehele regie

Bij de hierboven uitgewerkte controles geldt dat IJZ en de contractmanagers van de gemeenten de regie voert op het controleproces en zorgt voor de afstemming tussen de betrokken partijen. Tijdens het controleproces zijn er momenten waarbij IJZ een adviserende rol inneemt naar de gemeenten.

De individuele gemeenten nemen -bij bijvoorbeeld het beslissen tot het opschalen naar materiële controle of detailcontrole- zelf hierover de beslissing.

3.2.2 Formele controle, materiële controle en fraude-onderzoek

De formele controles, materiële controles (inclusief detailcontrole) en fraudeonderzoeken worden op lokaal niveau uitgevoerd door de aangestelde toezichthouder binnen de desbetreffende gemeente. Deze toezichthouder is door het college van burgemeester en wethouders van de desbetreffende gemeente aangewezen om deze controles te mogen verrichten. Het aanwijzen van een toezichthouder rechtmatigheid is niet geregeld in de Jeugdwet. Gemeenten dienen dit te regelen in de verordening.