2 Wettelijk kader
2.2 Regeling Jeugdwet
Persoonsgegevens t.b.v. bekostiging en declaratie en factuur
De artikelen in paragraaf 6a. Regeling Jeugdwet gaan over de verwerking van persoonsgegevens ten behoeve van bekostiging en over welke gegevens wel en niet op de declaratie of factuur mogen staan. Het is afhankelijk van het type hulp welke gegevens moeten worden vermeld bij de facturering. Bij de formele controle vindt de controle door de gemeente plaats op basis van de factuur. Daarbij wordt gekeken of het gaat om een cliënt die woont in de betreffende gemeente, of de gedeclareerde prestatie onder de Jeugdwet valt, of de prestatie door de aanbieder geleverd mocht worden en of die past binnen contract/subsidievoorwaarden of andere afspraken c.q. of de gevraagde vergoeding redelijk is. Ten alle tijden gelden de beginselen van proportionaliteit en subsidiariteit, wat onder andere inhoudt dat er nooit meer persoonsgegevens worden uitgewisseld dan noodzakelijk is voor het verrichten van de formele controle.
Persoonsgegevens t.b.v. materiële controle en fraudeonderzoek
In paragraaf 6b van de Regeling Jeugdwet is specifiek beschreven hoe gemeenten materiële controles en fraudeonderzoeken dienen uit te voeren, hier wordt in hoofdstuk 3 van dit controle plan verder op in gegaan. Op hoofdlijnen geeft de regeling aan dat - voordat een materiële controle wordt uitgevoerd - eerst een algemene risicoanalyse dient te worden uitgevoerd die onderdeel vormt van dit algemeen controleplan (Zie hiervoor bijlage1).
Daarbij verplicht De Regeling Jeugdwet jeugdhulpaanbieders om medewerking te verlenen aan deze onderzoeken en controles (artikel 6b.1). Wederom zijn hierbij zijn de beginselen van proportionaliteit en subsidiariteit van belang.
2.4 Persoonsgegevens
Gewone en bijzondere persoonsgegevens
Bij alle vormen van controle is er sprake van het gebruik van persoonsgegevens van de cliënt. Op de factuur staan naam en Burgerservicenummer (BSN) van een cliënt. De AVG maakt onderscheid tussen ‘gewone’ persoonsgegevens en bijzondere persoonsgegevens. Daarnaast zijn er ook persoonsgegevens van strafrechtelijk aard. Gewone persoonsgegevens, zoals naam, adres en BSN, geven informatie waarmee de identiteit van een persoon achterhaalt kan worden. Het BSN mag dan ook enkel gebruikt worden ter uitvoering van de doelen die de wet voorschrijft.
Bijzondere persoonsgegevens gaan over de persoonlijke levenssfeer van de cliënt. Voor de verwerking van bijzondere persoonsgegevens geldt een strenger regime dan voor gewone persoonsgegevens. Voorbeelden van bijzondere persoonsgegevens zijn godsdienst of levensovertuiging en gegevens over de gezondheid. Bij de uitvoering van de Jeugdwet en dus ook bij controle van declaraties kan het voorkomen dat verwerking van bijzondere persoonsgegevens noodzakelijk is.
Inzage jeugdhulpdossier in de fase van detailcontrole
Zowel de gemeente als de jeugdhulpverlener beschikt over een dossier van degene die jeugdhulp ontvangt. De gemeente zal vooral indicatie- en verstrekking gegevens bijhouden in het eigen dossier. In dit onderdeel gaat het over het jeugdhulpdossier dat de jeugdhulpverlener moet bijhouden over de inhoudelijke kant van de jeugdhulpverlening. Alleen in het uiterste geval kan de gemeente een medisch dossier (bij jeugd-ggz) of een ander jeugdhulpdossier inzien dat onder een beroepsgeheim valt (6b.5 lid 2 Regeling Jeugdwet). Dit mag pas in de fase van detailcontrole (zie paragraaf 3.4). Is er sprake van een detailcontrole met inzage in zo een jeugdhulpdossier, dan gebeurt dit onder verantwoordelijkheid van een geautoriseerd persoon, die zelf een beroepsgeheim heeft (iemand met een medisch beroepsgeheim). Een persoon met een medisch beroepsgeheim hoeft overigens niet altijd een arts te zijn; dat is afhankelijk van de soort dienst waarop de detailcontrole zich richt. Dit is zo omdat op die manier voldoende zorginhoudelijke deskundigheid wordt ingezet om de juiste gegevens uit een jeugdhulpdossier te kunnen selecteren en interpreteren en om te waarborgen dat zorgvuldig wordt omgegaan bij de verwerking van de benodigde persoonsgegevens. Deze geautoriseerde persoon mag het jeugdhulpdossier inzien (zie verder paragraaf 3.4) zonder toestemming van de jeugdige of de ouders/vertegenwoordiger(s).
Bijlage 1 Tabel algemene risicoanalyse
Object
Risico’s
Financiële rechtmatigheid
1Risico dat niet binnen de grenzen van de afgegeven beschikking (product, prijs, intensiteit en duur) wordt gedeclareerd (zie formele controle;
2Risico dat een prestatie wordt gedeclareerd terwijl de prestatie (of onderdelen daar van) niet of niet geheel is geleverd (feitelijke levering kwantitatief) conform afspraak;
3Risico dat een prestatie wordt gedeclareerd terwijl de bij de zorg betrokken professionals onvoldoende gekwalificeerd zijn (feitelijke levering kwalitatief);
4Risico dat de ondersteuning of een deel daarvan is geleverd aan een andere persoon dan die waarvoor de beschikking is afgegeven.
Gepaste zorg
1Risico dat geen noodzaak bestaat voor de inzet en declaratie van het gekozen product en/of de gekozen intensiteit;
2Risico dat geleverde zorg op enig moment onvoldoende kon voldoen aan de te verwachten effectiviteit, doelmatigheid, veiligheid en cliëntgerichtheid;
3Risico dat de geleverde zorg op enig moment onvoldoende relevante bijdrage leek te kunnen leveren of heeft geleverd aan gezond en veilig opgroeien en zich ontwikkelen.
Professionele standaard en overige eisen wet- en regelgeving
1Risico dat indicatiestelling (met aandacht voor bovenstaande (sub 2. a. t/m c. genoemde) eisen aan gepaste zorg bij de start van een zorgtraject én op passende momenten tijdens de zorgverlening onvoldoende zorgvuldig heeft plaatsgevonden;
2Risico dat geen of onvoldoende dossiervorming plaats heeft gevonden op de volgende aspecten:
a) Geen of onvoldoende verslag van zorgvuldig uitgevoerde intake;
b) Geen schriftelijk, helder behandelplan/ondersteuningsplan;
c) Geen evaluaties op gepaste momenten en wijze;
d) Geen gepaste communicatie met verwijzer of andere betrokkenen.
e) Indien van toepassing: geen verslag van de intake/indicatiestelling conform plaatselijk protocol medische verwijsroute
3Risico dat onderzoek en/of interventies niet conform professionele stand van wetenschap en praktijk hebben plaatsgevonden;
4Risico dat regie voerend behandelaar onvoldoende betrokken is geweest bij de zorgverlening;
5Risico dat geen verantwoorde werktoedeling is toegepast;
6Risico dat niet aan overige eisen van (randvoorwaarden voor) professioneel en rechtmatig handelen wordt voldaan, zoals bijvoorbeeld de aanwezigheid en inzet van een familiegroepsplan, verklaring omtrent gedrag (VOG), verplichte meldcode, vertrouwenspersoon.
Bijlage 2 Uitgangspunten bij controle
•Proportionaliteit en subsidiariteit; het minst ingrijpende controlemiddel, waarmee het doel kan worden bereikt, wordt ingezet;
o Informatieaanvraag, met betrekking tot o.a. organisatie, zorglevering, vorm, gesprek;
o Procescontrole, met betrekking tot o.a. zorgproces;
o Verbandscontrole;
o Inwoner enquête onder cliënten van de bij het onderzoek betrokken zorgaanbieders;
•Bij het vaststellen van voldoende zekerheid over de rechtmatig- en doelmatigheid, wordt rekening gehouden met o.a.:
o De omvang van de fout of afwijking;
o Normatieve bekendheid met zorg- en declaratievoorschriften;
o Eventuele eerdere fouten of waarschuwingen;
o Opstelling van de zorgaanbieder (onder andere bereidheid tot medewerking onderzoek);
o Zorgvuldige afweging van gerechtvaardigde belangen;
o Zorgvuldige procedure (o.a. tijdige communicatie en adequate motivering door het college);
o Belangen van cliënten;
o Het gevolg staat in verhouding tot de geconstateerde tekortkoming;
o Redelijkheid en billijkheid.
•Recht om geïnformeerd te worden; het college maakt informatie openbaar over de algemene risicoanalyse en het algemene controleplan op een manier die gemakkelijk verkrijgbaar is voor inwoners, jeugdigen en hun wettelijk vertegenwoordigers, en zorgaanbieders. Voorafgaand aan een (algemene of detail) controle wordt de zorgaanbieder geïnformeerd – op verzoek van de zorgaanbieder schriftelijk - over de controlestap, de aanleiding, het doel en de vorm van controle;
•Transparantie; de bevindingen van elke controlestap worden, in hoor- & wederhoor met de zorgaanbieder besproken;
•Hoor & wederhoor; tijdens hoor & wederhoor krijgt de zorgaanbieder een terugkoppeling van de resultaten per controle(stap). Als er voldoende zekerheid is over de rechtmatigheid en doelmatigheid van de geleverde zorg, wordt de materiële controle afgesloten. Bij onzekerheid over de rechtmatigheid dient de zorgaanbieder via een inhoudelijke onderbouwing in de hoor en wederhoor de twijfel weg te nemen, b.v. door het aanleveren van aanvullende bewijsstukken. Wanneer hier niet aan voldaan kan worden wordt overgegaan tot aanvullende controlestappen.
Bijlage 4 Bronnenlijst
•Jeugdwet, artikel 4.1.1, lid 2;
•Jeugdwet, artikel 4.1.1, lid 3, artikel 7.3.8, lid 1;
•Jeugdwet, artikel 4.1.3, lid 2, en artikel 7.3.2;
•Jeugdwet, artikel 4.1.4, lid 1 en lid 2;
•Besluit Jeugdwet, artikel 5.1.1;
•Regeling Jeugdwet, artikel 6a.7, lid 2;
•Regeling Jeugdwet, artikel 6b;
•Regeling Jeugdwet, artikel 6b.1, lid 3;
•Regeling Jeugdwet, artikel 6b.3;
•Regeling Jeugdwet, artikel 6b.5;
•Verordening Sociaal domein
•Verordening Jeugdhulp
•Wet op de geneeskundige behandelovereenkomst (WGBO) - EX-19-2358 Risicolijst en toelichting GGZ 2020 gepubliceerd op de site van Zorgverzekeraars Nederland, www.zn.nl.