3 CONTROLEPROCES JEUGD
3.1 INLEIDING
3.1.1 Signalenoverleg
Het inschatten van de risico’s is geen solistische taak. De analyse komt tot stand in samenwerking binnen de Zorgregio Midden-IJssel/Oost-Veluwe met gemeentelijke toegangen, contractmanagers, accountmanagers, toezichthouders kwaliteit en rechtmatigheid en beleidsmedewerkers. Maandelijks is er een signalenoverleg met de lokale toezichthouders/contractmanagers van de acht gemeenten
14Apeldoorn, Brummen, Epe, Hattem, Heerde, Lochem, Voorst en Zutphen werken samen in de Zorgregio Midden-IJssel/Oost-Veluwe
en de toezichthouders. In dit overleg worden signalen besproken die binnen de regio of overstijgend daarbuiten opgevangen zijn door de gemeentelijke toegangen, contractmanagers, accountmanagers, beleid of de toezichthouders. Ook kunnen signalen binnenkomen bij gemeenten van de inwoners, cliënten of aanbieders. In dit overleg wordt gezamenlijk besloten welke vervolgstappen er genomen zullen gaan worden.. Aanbieders kunnen per gemeente één of enkele cliënten hebben, maar verdeeld over de regio een ‘grote’ partij zijn. Dat betekent dat het delen van signalen belangrijk is om juist een stevige positie te hebben in het toezicht op de rechtmatigheid van de jeugdzorg.
3.1.2 Soorten controle
Rechtmatigheidscontroles
15Zie regeling Jeugdwet artikel 6
worden zo veel mogelijk door de gemeente vooraf en tijdens het declaratieproces uitgevoerd. Gedurende het jaar kunnen nieuwe risico’s naar voren komen die op elk moment tot een controle kunnen leiden. Op grond van de risico(‘s) wordt de controleaanpak bepaald:
1Formele controle
2Materiële controle
3Detailcontrole
4Fraudeonderzoek
De controleaanpak heeft een logische volgorde, dat wil zeggen dat de formele controle de lichtste vorm van controle is en fraudeonderzoek de zwaarste methode.
Uitgangspunten bij alle controlemaatregelen zijn:
•Proportionaliteit. Het minst ingrijpende controlemiddel wordt ingezet, waarmee het doel kan worden bereikt.
•Transparantie: de stappen en de bevindingen worden middels hoor- en wederhoor met de zorgaanbieder besproken.
•Recht om geïnformeerd te worden. De controlerende partij informeert de zorgaanbieder tijdig en zorgvuldig over het doel en de vorm van controle.
•Er wordt rekening gehouden met:
▪ de belangen van de jeugdigen en hun netwerk;
▪ redelijkheid en billijkheid (bijvoorbeeld verhouding geconstateerde tekortkoming tot gevolg, bekendheid met zorg- en declaratievoorschriften, de omvang van de fout of afwijking, etc.);
▪ eerdere fouten of waarschuwingen;
▪ opstelling van de zorgaanbieder.
Onderstaand schema beschrijft de stappen in de fasen van de rechtmatigheidscontrole.
BIJLAGE 1
Uitvoeren van het toezicht
Jeugd
Gemeente
toezichthouders
IGJ
Gecontracteerde aanbieders: ZIN / raamovereenkomst (ROK)
-kwaliteit
x
-rechtmatigheid
x
x
Niet regionaal gecontracteerde aanbieders
-kwaliteit
x
-rechtmatigheid
x
x
PGB
-kwaliteit
x
-rechtmatigheid
x
Onderaannemers
-kwaliteit
x
-rechtmatigheid:
Gecontracteerd
x
x
Niet-gecontracteerd
x
BIJLAGE 2
Tabel risicoanalyse
wat
risico
Financiële rechtmatigheid
Het opzettelijk opschuiven van de einddatum van de indicatie door de aanbieder om toch alle minuten te kunnen declareren
Aanbieders onderhandelen over tarief door het stapelen van producten
Aanbieders declareren voor het product jeugd-ggz behandeling diagnostiek alle minuten. Of vragen soms extra minuten boven de norm
De aanbieder declareert indirecte tijd zoals reistijd, overleg en/of geplande maar niet geleverde zorg
Aanbieders declareren in hele uren in plaats van dat product in minuten kan worden gedeclareerd
De gedeclareerde zorg uit pgb is niet (of minder) geleverd
Gepaste zorg
Aanbieders vragen standaard de zwaarste zorgvorm aan
Het niet afschalen van producten door de aanbieder
De aanbieder hoogt de uren op, of vraagt een nieuw product aan zonder goede onderbouwing of zonder geldige verwijzing
De aanbieder stelt in het ondersteuningsplan teveel doelen op of onrealistische doelen op
Professionele standaard en overige eisen wet- en regelgeving
Doelgroep wordt niet gekoppeld aan juiste wet denk bijvoorbeeld aan passend onderwijs of WLZ. Hierdoor wordt de zorg door de gemeente betaald vanuit de Jeugdwet (of Wmo) terwijl dat niet hoeft
Kwaliteit van de medewerkers niet passend bij het product, waardoor de behandeling of de indicatie langer moet doorlopen of volume omhoog gaat om gewenst resultaat te bereiken
Het niet doelgericht werken door zorgaanbieders, het niet werken aan doel van de toewijzing
Onvoldoende kennis bij de consulenten en het ontbreken van een uniforme werkwijze over PGB waardoor mogelijk de gemeente teveel budget toekent