2. Doel, scope en aanpak
2.2. Basisprocessen uitvoering Jeugdwet en Wmo 2015
2.2.1. Basisproces Jeugd
Het basisproces voor gecontracteerde jeugdhulp (ZIN) is weergegeven in figuur 1 en bestaat uit de volgende stappen:
1Toegang verlenen: naast de gemeente als verwijzer zijn er ook de wettelijke verwijzers die een cliënt toegang kunnen verlenen;
2De aanbieder levert jeugdhulp aan de jeugdige;
3Er vindt verantwoording plaats over de geleverde jeugdhulp (beoordeling door de jeugdige);
4De aanbieder declareert de geleverde jeugdhulp bij regio WBO;
5Regio WBO betaalt de gedeclareerde jeugdhulp aan de aanbieder;
6De aanbieder verantwoordt de betaalde vergoeding aan de regio WBO;
7Er vindt verantwoording plaats over de gedeclareerde jeugdhulp door WBO aan gemeente.
Figuur 1: Basisproces en beheersing Jeugd
Toezicht op de kwaliteit van geleverde jeugdhulp is primair de wettelijke taak voor de IGJ maar de gemeente heeft hier ook een zorgplicht gerelateerde taak in die zin dat zij verantwoordelijk is om te voorzien in een kwalitatief goed aanbod. Daartoe maakt zij onder meer contractuele afspraken over kwaliteit en doelmatigheid van de jeugdhulp en ondersteuning. Het toetsen van de naleving van die afspraken is een taak voor de toezichthouder waarbij kwaliteit/doelmatigheid en rechtmatigheid vaak verband houden met elkaar en niet altijd strikt te scheiden zijn.
2.2.2. Basisprocessen Wmo
Het basisproces voor gecontracteerde maatschappelijke ondersteuning (ZIN) komt grotendeels overeen met dat van Jeugd met dat verschil dat (1) er geen andere verwijzers zijn dan de gemeente en (2) dat niet voor alle voorzieningen in regionaal verband wordt samengewerkt. Dat geldt wel voor beschermd wonen waarvoor Breda in een Gemeenschappelijke Regeling samenwerkt met 8 andere gemeenten. Daarbij is Breda de centrumgemeente die zorgt voor inkoop en contractmanagement en voor monitoring van voorzieningen en voor het toezicht. De basisprocessen voor Wmo en beschermd wonen zijn weergegeven in figuur 2 en 3.
Het basisproces Wmo bestaat uit de volgende stappen waarbij de IGJ als taak heeft om advies te geven en te rapporteren over de uitvoering van het toezicht:
1Toegang verlenen en monitoren;
2De aanbieder levert ondersteuning aan de cliënt;
3Er vindt verantwoording plaats over de geleverde zorg (beoordeling door cliënten);
4De aanbieder declareert de geleverde ondersteuning bij gemeente;
5Gemeente betaalt de geleverde ondersteuning aan de aanbieder;
6De aanbieder verantwoordt de betaalde vergoeding aan de gemeente.
Figuur 2: basisproces en beheersing Wmo
Figuur 3: basisproces en beheersing Wmo beschermd wonen
3. Toezichtsonderzoeken
3.2. Hoofdproces toezicht
3.2.1. Toezichtsonderzoek Jeugd en Wmo
Een toezichtsonderzoek bestaat uit een vooronderzoek (gedeelte van de fase Voorbereiden en analyse) en verdiepend onderzoek (fase Uitvoeren onderzoek). Voorafgaand aan het onderzoek is er de fase voorbereiden en analyse waarbij data analyse wordt uitgevoerd om te komen tot de selectie van aanbieders voor toezichtsonderzoeken. Het voor- en verdiepend onderzoek zijn er vervolgens op gericht om bij de geselecteerde aanbieders vast te stellen of aan toetscriteria wordt voldaan conform de afgesproken normen. Het onderzoek vormt de kernactiviteit van toezicht: het verzamelen van informatie, het vormen van een oordeel en eventueel interveniëren. Dit wordt nader beschreven in de paragraaf ‘Uitvoeren verdiepend onderzoek’.
De Wmo 2015 laat vrij op welke wijze een onderzoek wordt uitgevoerd. Voor Jeugdhulp wordt in de Regeling Jeugdwet een getraptheid in het onderzoek voorgeschreven en het onderscheid gemaakt tussen formele en materiële controle en fraudeonderzoek. Aan een materiële controle dient een algemene respectievelijk specifieke risicoanalyse ten grondslag te liggen.
De formele controle is zowel voor Jeugd als Wmo deels ondervangen in het basisproces en geïntegreerd in ondersteunende systemen en vindt daarmee al plaats vóór het toezicht vooronderzoek. Bij het vooronderzoek door toezicht vindt nog formele controle plaats op basis van informatie die de toezichthouder al heeft te weten beschikkingen/verwijzingen, gedeclareerde zorg en informatie over de aanbieder zelf. De formele controle is gericht op rechtmatigheidsaspecten voor de levering van zorg zoals woonplaats van cliënt, het gedeclareerde product en het tarief. De materiële controle vormt het zwaartepunt van het verdiepend onderzoek en is gericht op het vaststellen of de zorg of die ondersteuning ook daadwerkelijk is geleverd, of die aan de afgesproken kwaliteit voldoet en of die het meest aangewezen is. Er is daarmee een focus op zowel doel- als rechtmatigheid. Bij materiële controle kan een detailcontrole nodig zijn om de levering van zorg of ondersteuning met redelijke zekerheid te kunnen vaststellen.
3.2.2. Normen- en toetsingskader
Bij toezicht onderzoek wordt gebruik gemaakt van een normen- en toetsingskader waarin de normering per toets criterium is beschreven. De criteria komen voort uit wetten en regels waaronder de verordening en uit contracten. Het kader is breder van toepassing dan alleen bij toezicht want ook contractmanagement, toegang en kwaliteitsmanagement gebruiken het in de sturing en toetsing in relatie tot de aanbieders, die het kader ook kennen. Er is per criterium beschreven op welke wijze wordt getoetst of hieraan wordt voldaan en hoe dit wordt beoordeeld. Daar waar nodig zijn hiervoor nadere instructies uitgewerkt.
3.2.3. Uitvoeren verdiepend onderzoek
In de paragraaf ‘Hoofdproces toezicht’ is het proces van toezicht van begin tot eind beschreven. Deze paragraaf richt zich specifiek op het uitvoeren van een verdiepend toezichtsonderzoek. Dit vindt plaats volgens een vast stramien met de volgende stappen: informatie verzamelen, oordeel vormen en interveniëren. In figuur 5 is het gehele toezicht proces weergegeven, de uitvoering van onderzoeken richt zich op de stap ‘uitvoeren’. Hierbij is sprake van een gedeeltelijke overlap met de overige stappen. Zie figuur 6.
Figuur 6: processtappen fase ‘Uitvoeren onderzoek’.
3.2.3.1. Informatie verzamelen
Dit wordt gedaan in de fase ‘voorbereiden en analyse’ en in ‘uitvoeren onderzoek’. Als het gaat om een signaal wat door de toezichthouder onderzocht dient te worden, wordt een vooronderzoek uitgevoerd waarbij de melding verder wordt onderzocht met behulp van formele controles en analyses. Als het om een proactief onderzoek gaat, bestaat het vooronderzoek uit data analyse van gedeclareerde zorg, (financiële) informatie over aanbieders en de beoordeling van meldingen en onderzoeken. Dit, om aan de hand van risico indicatoren vast te stellen bij welke aanbieders er verdiepend onderzoek gewenst is en van welke cliënten het dossier wordt beoordeeld als tijdens het onderzoek een detailcontrole nodig blijkt. Beschikbare bronnen voor vooronderzoek zijn: cliënt en aanbieders populatie, ZIN/ pgb, internetonderzoek IGJ/kadaster, informatie uit interne bronnen zoals declaraties, contractmanagement, regisseurs/klantmanagers. En externe bronnen zoals KvK, jaarrekeningen, Justis netwerktekeningen, IKZ en RIEC. Deze gegevens worden voor zover nog niet beschikbaar opgevraagd en indien nodig worden interviews afgenomen.
Voor het verdiepend onderzoek wordt nadere informatie opgevraagd bij de aanbieder al dan niet op de locatie en eventueel bij externe bronnen. Dit betreft bedrijfsvoering informatie in brede zin zoals: personeelslijsten, tijdsregistratie professionals, kwalificaties zorgpersoneel, VOG verklaringen, uitkomsten en opvolging van interne kwaliteitsonderzoeken, handboek en protocollen. En de aanwezigheidsregistratie en een steekproef uit cliëntdossiers in de situatie dat op grond van bedrijfsvoering informatie onvoldoende zekerheid wordt verkregen. Ten aanzien van externe bronnen gaat om KvK informatie en financiële en eventueel bestuurders en structuur gerelateerde informatie en gegevens van andere instanties.
3.2.3.2. Oordeel vormen
Dit is de fase van het verdiepend onderzoek, waarin een materiële controle met eventueel detailcontrole worden uitgevoerd van de verzamelde informatie aan de hand van het normen- en toetsingskader. In het onderzoeksplan wat met de aanbieder wordt gedeeld bij aanvang van het onderzoek zijn doel en de aanpak beschreven. Als het controledoel niet zonder raadplegen van persoonsgegevens van de cliënten kan worden bereikt, wordt een detailcontrole uitgevoerd waarbij werkroosters, aanwezigheidsregistratie en eventueel cliëntdossiers kunnen worden beoordeeld.
Bij het verdiepend onderzoek wordt gebruik gemaakt van het normen- en toetsingskader wat van toepassing is voor de aanbieder. Met de verkregen gegevens wordt aan de hand van toetsvragen per criterium vastgesteld of er aan wordt voldaan of niet, toegespitst op de algemene of specifieke risicoanalyse. De beoordelingen per criterium worden gewogen getotaliseerd en daaruit volgen de bevindingen en een conclusie van het onderzoek, eventueel met een advies tot handhavings- en/of herstelacties. Bij bevindingen wordt classificatie gehanteerd waarbij de indeling van een bevinding afhankelijk is van de aard, omvang en van de tekortkoming. Deze classificatie(s) bepaalt mede het eindoordeel over doel- en rechtmatigheid van het onderzoek.
Over bevindingen en conclusie vindt afstemming plaats met de aanbieder: per bevinding stelt de toezichthouder een toelichting op de situatie, het probleem wat daardoor is ontstaan en het risico wat daardoor is opgetreden met de gevolgen die dit heeft. De aanbieder wordt daarop gevraagd de (grond)oorzaak te analyseren en omschrijven als ook welke herstelactie of aanbeveling tot duurzame verbetering c.q. oplossing leidt. Op basis daarvan worden in de volgende fase concrete afspraken gemaakt tussen aanbieder en toezichthouder.
3.2.3.3. Interveniëren
In de fase van interveniëren wordt een besluit genomen op basis van advies van de toezichthouder over afspraken over herstelacties en eventuele handhavingsmaatregen die worden opgelegd. Het concept rapport deelt de toezichthouder met de aanbieder die in de gelegenheid wordt gesteld om haar zienswijze te geven. Na de verwerking daarvan wordt ook het voorgenomen besluit voor handhavingsmaatregelen voorgelegd. Met inachtneming van een eventuele zienswijze vindt dan besluitvorming plaats en wordt de uitvoering ervan door de toezichthouder gemonitord. Het publiceren van een samenvatting van het onderzoek is het sluitstuk van een verdiepend onderzoek waarbij de aanbieder ook in de gelegenheid is om hierbij een reactie te plaatsen.
Bijlage 1: Definities
Begrip
Uitleg
Algemene risicoanalyse
De algemene risicoanalyse wordt opgesteld om te bepalen op welke zorgsoorten, prestaties of aanbieders de controles zich zullen richten
(U)AVG
(Uitvoeringswet) Algemene Verordening gegevensbescherming: onder de Algemene verordening gegevensbescherming (AVG) heeft een organisatie verplichtingen bij het verwerken van persoonsgegevens. De AVG legt nadruk op de verantwoordelijkheid van de organisatie om aan te tonen of zij zich aan de wet houdt. Dit heet de verantwoordingsplicht.
De verantwoordingsplicht houdt in dat met documenten moet worden aangetoond dat de juiste organisatorische en technische maatregelen zijn genomen om aan de AVG te voldoen. Maar de AVG biedt de organisatie tegelijkertijd meer instrumenten die helpen om de wet na te leven
BIG
Het BIG-register geeft duidelijkheid over de bevoegdheid (de juiste kwalificaties) van de zorgverleners die werken in deze beroepen.
Controleplan
Het controleplan richt zich op de vraag hoe het onderzoek uitgevoerd gaat worden. Dus met welke controle-instrumenten en welke maatregelen ingezet kunnen worden
Doelmatigheid
Doelmatigheid: het realiseren van bepaalde prestaties met een optimale balans tussen middelen en zorgresultaat waaronder omvang (aantal cliënten, zorguren) en aard van zorg (kwaliteit, mate van aansluiting bij behoefte van cliënt).
Formele controle (geldt voor aanbieders jeugdhulp, begrip uit Jw)
Formele controle: een onderzoek waarbij het college of een door het college aangewezen persoon nagaat of:
1het gedeclareerde bedrag:
a.een prestatie betreft die is geleverd ten behoeve van een jeugdige die zijn woonplaats heeft binnen de gemeente van het college;
b.een prestatie betreft voor een in de wet bedoelde dienst;
c.een prestatie betreft tot levering waarvan degene die de declaratie indient jegens de gemeente bevoegd is; en
d.overeenkomt met daartoe door of namens het college gemaakte afspraken of subsidievoorwaarden dan wel in hoogte aansluit bij hetgeen in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend is te achten; of
2het gedeclareerde bedrag een verrekening als bedoeld in artikel 8.2.1, derde lid, van de wet betreft
Fraude onderzoek
Fraudeonderzoek is een onderzoek waarbij het college of een door het college aangewezen persoon nagaat of degene die bij de gemeente een bedrag in rekening brengt, valsheid in geschrifte, bedrog, benadeling van rechthebbenden of verduistering pleegt of tracht te plegen ten nadele van de gemeente, met het doel een betaling of ander voordeel te verkrijgen waarop hij geen recht heeft of kan hebben
IGJ
Verantwoordelijk voor toezicht op de kwaliteit binnen het jeugdzorgdomein, rapporteert jaarlijks over functioneren van het Wmo-toezicht door gemeenten
Inspanningsgerichte variant
Uitvoering van zorg en/of ondersteuning waarbij er een duidelijke afspraak tussen gemeente en aanbieder is gemaakt over de levering van een specifiek product of dienst in een afgesproken tijdseenheid
Materiële controle (geldt voor aanbieders jeugdhulp, begrip uit Jw)
Materiële controle: een onderzoek waarbij het college of een door het college aangewezen persoon nagaat of de gedeclareerde prestatie is geleverd en, indien het college de materiële controle daar ook toe wenst uit te strekken, of die prestatie:
a.aansluit bij een door of namens het college afgegeven beschikking, inhoudende dat recht bestaat op preventie of jeugdhulp,
b.indien het college een aanbieder heeft gemandateerd om namens hem preventie of jeugdhulp te verstrekken, binnen dat mandaat valt,
c.past binnen een verwijzing door een huisarts, medisch specialist of jeugdarts,
d.aansluit op een door de gecertificeerde instelling genomen beschikking als bedoeld in artikel 3.5 van de wet, inhoudende dat jeugdhulp aangewezen is;
e.aansluit op een rechterlijke uitspraak, inhoudende dat de jeugdige is aangewezen op een kinderbeschermingsmaatregel of op jeugdreclassering; of
f.aansluit bij een verrekening als bedoeld in artikel 8.2.1, derde lid, van de wet
Outputgerichte variant
Uitvoering van zorg en/of ondersteuning waarbij er een duidelijke afspraak tussen gemeente en aanbieder is over de te behalen output. De manier waarop deze output wordt behaald, is niet vastgelegd
Persoonsgebonden budget (PGB)
Een PGB is een bedrag waarmee een cliënt zorg kan inkopen bij een zorgverlener
Proportionaliteitsbeginsel
Het onderzoek moet in verhouding staan tot het doel dat ermee bereikt dient te worden
Rechtmatigheid
Rechtmatigheid is de overeenstemming met de geldende regels en besluiten van een (voorgenomen) handelwijze
Regio WBO
Jeugdhulpregio West-Brabant Oost bestaande uit de gemeenten Altena, Breda, Drimmelen, Geertruidenberg en Oosterhout
Sociale Verzekeringsbank (SVB)
De Sociale Verzekeringsbank (SVB) voert sociale verzekeringen uit, zoals de AOW, kinderbijslag of het Persoonsgebonden budget (PGB)
Specifieke risicoanalyse
De specifieke risicoanalyse is erop gericht om te bepalen op welke gegevens en op welke aanbieder(s) of categorieën van aanbieders de detailcontrole zich zal richten
Toezicht
Toezicht is het verzamelen van de informatie over de vraag of een handeling of zaak voldoen aan de daaraan gestelde eisen, het zich daarna vormen van een oordeel daarover en het eventueel naar aanleiding daarvan interveniëren
Woonplaatsbeginsel
Het woonplaatsbeginsel in de Jeugdwet regelt welke gemeente financieel verantwoordelijk is voor de jeugdhulp. Het bepaalt ook welke gemeente de jeugdhulp betaalt
Zorg in Natura
Bij zorg in natura maakt de gemeente afspraken met verschillende aanbieders. De cliënt bepaalt samen met de gemeente welke aanbieder de hulp of ondersteuning inzet. De administratie wordt uitgevoerd door de gemeente en aanbieder
Bijlage 2: Algemene risicoanalyse
Thema
Risico
Doelmatigheid, Veiligheid
Er is geen sprake van doelmatige, gepaste, veilige zorg, onder andere doordat:
–er geen noodzaak bestaat voor de inzet van het gekozen product en/of de gekozen intensiteit
–de geleverde zorg onvoldoende voldoet aan de te verwachten effectiviteit, doelmatigheid, veiligheid en cliëntgerichtheid
–doelen niet bereikt worden zoals in het ondersteuningsplan zijn vastgelegd
–een prestatie wordt gedeclareerd terwijl de bij de zorg betrokken professionals onvoldoende gekwalificeerd zijn (opleidingsniveau, VOG, kwaliteitseisen)
–zorg niet of niet tijdig beschikbaar voor cliënten
Rechtmatigheid
De betaling is onrechtmatig, onder andere doordat:
–er geen verwijzing of beschikking aanwezig is
–er niet binnen de grenzen van de afgegeven beschikking (product, prijs, intensiteit en duur) wordt gedeclareerd
–cliënt volgens het woonplaatsbeginsel niet tot Breda behoort
–een prestatie wordt gedeclareerd terwijl de prestatie (of onderdelen daar van) niet of niet geheel is geleverd conform afspraak en contractbepalingen
–een andere voorziening/wetgeving voorliggend is
–de ondersteuning of een deel daarvan is geleverd aan een andere persoon dan die waarvoor de beschikking is afgegeven
–dat zorglevering bij maatwerkovereenkomsten / losse opdrachten (buiten het berichtenverkeer om) niet of niet volgens afspraken plaatsvindt
–vanuit de verantwoording van de SVB wordt onvoldoende zekerheid verkregen bij de rechtmatigheid van de gedeclareerde persoonsgebonden budgetten
–individuele begeleiding/behandeling gedeclareerd wordt, terwijl cliënten in groepsverband worden begeleid/behandeld
Professionele standaarden
De professionele standaard is onvoldoende, onder andere doordat:
–geen of onvoldoende dossiervorming bij aanbieder plaats heeft gevonden rondom intake, ondersteuningsplan, evaluaties en communicatie met andere betrokkenen
–bij onderaanneming de contracteisen niet worden doorgelegd, of dat daarop geen toetsing plaatsvindt
Misbruik en oneigenlijk gebruik
Er is sprake van misbruik of oneigenlijk gebruik, onder andere doordat:
–aanbieder zorgverlening met commerciële activiteiten combineert zodat op meerdere manieren inkomsten worden gegenereerd
–aanbieder meerdere financieringsvormen voor dezelfde zorgactiviteit combineert, bijvoorbeeld combinaties van subsidies, Wlz, Wmo, Jeugdwet, etc.
–aanbieder ongeoorloofd gebruik maakt van de DigiD-inloggegevens van de cliënt om binnen het persoonsgebonden budget declaraties in te voeren
–aanbieder zorgverlening combineert met criminele activiteiten
–de aanbieder zorgverlening combineert met privé-verhuur aan client
–Betaling van declaraties voldaan worden aan een onjuist IBAN
Disclaimer: de risicoanalyse kan tussentijds worden aangepast op basis van signalen of uitkomsten eerdere onderzoeken.