Protocol onderzoek calamiteiten en meldingen van geweld incidenten Wmo

1.1.1 Calamiteit

Onder een calamiteit wordt verstaan: ‘Een niet -beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van een voorziening en die tot een ernstig schadelijk gevolg voor of de dood van een cliënt heeft geleid’ (artikel 1.1.1. lid 1 Wmo 2015).

Voorbeelden van calamiteiten:

•Elk onverwacht en onbedoeld overlijden van een cliënt;

•Elke suïcide(poging) van een cliënt die leidt tot ernstig of blijvend letsel of de dood, die mogelijk samenhangt met tekortkomingen in de zorg bijvoorbeeld omdat er sprake was van onvoldoende toezicht, slechte communicatie of fouten bij de overdracht. Niet elke poging suïcide hoeft dus gemeld te worden: een poging zonder ernstig gevolg (bijvoorbeeld zonder letsel) valt buiten de meldplicht.

•Een gebeurtenis (bijvoorbeeld brand) die heeft geleid of kan leiden tot ernstig en/of blijvend lichamelijk letsel bij een cliënt;

•Een gebeurtenis die heeft geleid of kan leiden tot ernstig geestelijk lijden van een cliënt.

1.1.2 Geweld en Incident

Onder geweld bij de verstrekking van een voorziening wordt verstaan: ‘seksueel binnendringen van het lichaam van of seksuele handelingen verrichten met een cliënt, alsmede lichamelijk en geestelijk geweld jegens een cliënt, door een beroepskracht dan wel door een andere cliënt met wie de cliënt gedurende het etmaal of een dagdeel in een accommodatie van een aanbieder verblijft’(artikel 1.1.1. lid 1 Wmo)

Onder een incident wordt verstaan: ‘niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van een voorziening en heeft geleid, had kunnen leiden of zou kunnen leiden tot schade bij de cliënt’ (artikel 3.4a Wmo 2015).

Bij geweld kan gedacht worden aan ernstig grensoverschrijdend gedrag zowel fysiek, psychisch als seksueel jegens een cliënt, door een beroepskracht dan wel door een andere cliënt met wie de cliënt gedurende het etmaal of een dagdeel in een accommodatie van een aanbieder verblijft.

Voorbeelden van geweld:

Fysiek geweld

•Een begeleider slaat, duwt of geeft een klap aan een cliënt.

•Hardhandig vastpakken of fysiek corrigeren zonder rechtvaardiging of disproportionaliteit.

•Onzorgvuldig gebruik van fixatie of vrijheidsbeperking die tot letsel leidt.

Psychisch of emotioneel geweld

•Intimideren, bedreigen, schelden of vernederen van een cliënt door een medewerker.

•Dreigen met strafmaatregelen of zorgonthouding.

•Structurele schreeuw- of dreigincidenten waardoor de cliënt aantoonbare psychische schade heeft of dreigt te krijgen.

Seksueel grensoverschrijdend gedrag

•Seksueel contact tussen medewerker en cliënt (altijd verboden en altijd meldplicht).

•Ongewenste aanrakingen met seksuele lading.

•Versluierde of expliciete seksuele voorstellen richting een cliënt.

Financieel misbruik

•Een medewerker die geld of waardevolle spullen van een cliënt afneemt of laat afstaan.

•Misbruik van pinpas, toegang tot bankrekening of contant geld van de cliënt.

•Ongeoorloofde financiële afspraken, bijvoorbeeld geld aannemen voor extra aandacht of diensten.

Incidenten tussen cliënten

•Ernstige mishandeling tussen cliënten doordat begeleiding onvoldoende toezicht hield.

•Seksueel misbruik tussen cliënten waarbij eerder signalen genegeerd zijn.

•Ernstige verwonding door agressie tussen cliënten in een groep waar risicogedrag al bekend was maar niet is ingegrepen.

2.2.1. Afsluiten melding

De toezichthouder sluit de melding na de beoordeling in elk geval af als:

•er naar het oordeel van de toezichthouder geen relatie is tussen de calamiteit en de kwaliteit van het handelen van de aanbieder, of

•als de melding duidelijk is en naar het oordeel van de toezichthouder geen aanleiding geeft tot nader onderzoek.

Als de toezichthouder besluit de melding af te sluiten, deelt hij dit schriftelijk en onderbouwd mee aan de betrokken gemeente(n) en aanbieder(s).

2.2.2 . Zelfonderzoek aanbieder

1De aanbieder doet, behalve wanneer de toezichthouder vanwege de aard van de melding of andere informatie anders besluit, binnen zes weken zelf onderzoek naar:

•de relevante feiten en omstandigheden van de calamiteit of het geweld;

•de kwaliteit van de voorziening;

•de verbetermogelijkheden.

De toezichthouder kan naar aanleiding van een gemotiveerd verzoek van de aanbieder deze

termijn verlengen.

2De aanbieder stelt de toezichthouder binnen de vastgestelde onderzoekstermijn (6 weken) schriftelijk, in overeenstemming met de verwachtingen uit de bijlage van de brief ‘opdracht intern onderzoek’ (opgenomen als bijlage 2), op de hoogte van het verrichte onderzoek, de resultaten en de verbetermaatregelen.

3De toezichthouder beoordeelt het rapport van het zelfonderzoek op de volgende vragen:

•of de calamiteit of het incident door aanbieder voldoende onderzocht zijn;

•of de maatregelen die worden voorgesteld voldoende aannemelijk maken dat iets dergelijks in de toekomst niet meer gebeurt.

Indien de toezichthouder het noodzakelijk acht plant deze een overleg in met de aanbieder (onderzoekscommissie) om het rapport van het zelfonderzoek en de aanbevelingen van de toezichthouder te bespreken.

4Wanneer de toezichthouder constateert dat de aanbieder het onderzoek zorgvuldig heeft uitgevoerd, en voldoende maatregelen heeft genomen of gaat nemen om herhaling te voorkomen, beëindigt de toezichthouder het onderzoek en brengt met een rapport de partijen op de hoogte van het verrichte onderzoek en de resultaten. Hierbij worden de stappen in hoofdstuk 3 gevolgd.

2.2.3. Netwerkonderzoek

Wanneer er meerdere zorgaanbieders betrokken zijn bij een calamiteit kan besloten worden tot een netwerkonderzoek. Wanneer er aanbieders betrokken zijn die vanuit de Wet Langdurige

Zorg of Zorgverzekeringswet worden gefinancierd dan wordt de Inspectie Gezondheidszorg en

Jeugd (=rijksinspectie) betrokken.

•De toezichthouder doet een aanvraag voor een netwerkonderzoek bij de IGJ of ontvangt een aanvraag vanuit de IGJ.

•Wanneer het netwerkonderzoek wordt opgestart vindt waar mogelijk maatwerk plaats.

•Het uitgangspunt is dat iedere zorgaanbieder zelf reflecteert op het eigen handelen en dat er vervolgens een gezamenlijke reflectie plaatsvindt met alle betrokken zorgaanbieders.

•De toezichthouders beoordelen de afzonderlijke en gezamenlijke reflecties, plannen indien gewenst een overleg met de betrokken zorgaanbieders en stellen een rapport/ verslag met bevindingen en aanbevelingen voor de zorgaanbieders. De betrokken gemeente ontvangt dit verslag.

2.2.4. Onderzoek door de toezichthouder

In overleg met de gemeente kan de toezichthouder besluiten om zelf het onderzoek uit te voeren. In onderstaande gevallen verricht de toezichthouder in ieder geval het onderzoek:

•Wanneer de aanbieder zelf geen of onvoldoende onderzoek doet of de toezichthouder de aanbieder niet in staat acht zelf onderzoek te doen;

•Wanneer het onderzoek van de aanbieder niet aan de eisen van de toezichthouder voldoet;

•Bij een zeer ernstige situatie met een bijzonder hoog risico;

•Als hij verwacht met eigen onderzoek de kwaliteit in de sector in één keer op een hoger plan te kunnen brengen;

•Bij grote publicitaire aandacht en/of maatschappelijke onrust;

•Als er aanwijzingen zijn dat de veiligheid van de (overige) cliënten niet is gewaarborgd en/of in het belang van de Wmo -voorziening onmiddellijk maatregelen moeten volgen.

•Wanneer de aanbieder de betrokken cliënt of zijn vertegenwoordiger(s) of diens nabestaande(n) onvoldoende informeert over de calamiteit of het geweld, onvoldoende betrekt bij het onderzoek en onvoldoende informeert over de resultaten daarvan.

Processtappen van het onderzoek door de toezichthouder:

1Er wordt schriftelijke melding gedaan bij de aanbieder dat het onderzoek gaat plaatsvinden, binnen welke termijn dat gebeurt en dat de aanbieder gehouden is om alle medewerking te verlenen om het onderzoek uit te kunnen voeren;

2De beschikbare informatie wordt verzameld bij contractmanagement of subsidiebeheer;

3Toezichthouder hoort de aanbieder en personen die direct betrokken zijn bij de feiten waarop de melding betrekking heeft (de cliënt, familie, verwanten, mantelzorger(s), beroepskrachten, etc.), tenzij dit naar zijn oordeel niet relevant is voor het onderzoek;

4Toezichthouder maakt een verslag van de gesprekken met de hierboven genoemde personen en legt dat aan hen voor. Zij krijgen de gelegenheid om binnen één week te reageren op eventuele feitelijke onjuistheden in het verslag. De ontvangen correcties worden in het verslag verwerkt dan wel gemotiveerd terzijde gelegd.

5Toezichthouder verzamelt en bestudeert het beleid van de aanbieder, benodigde dossiers en werkprocesbeschrijvingen etc.

6Onderzoek ter plaatse;

•Toezichthouder wint advies van een of meer deskundigen in, wanneer dat van belang is voor het onderzoek;

•Toezichthouder verzamelt informatie om antwoord te kunnen geven op in ieder geval de vragen:

•wat is er gebeurd?

•hoe dit heeft kunnen gebeuren?

•wat zijn de gevolgen voor de veiligheid van cliënten en medewerkers?

•hoe kan dit in de toekomst voorkomen worden?

•De toezichthouder baseert zich bij het onderzoek op de beschikbare informatie, de algemene wettelijke kwaliteitseisen (uitgewerkt in een toetsingskader), het contractmanagement c.q. subsidiebeheer en voert het onderzoek uit in overeenstemming met de privacyregelgeving.

•De toezichthouder houdt een dossier bij van het onderzoek.

•De toezichthouder streeft ernaar om de conceptrapportage 6 weken na afronding van het onderzoek op te leveren.

2.3.1 Verwerkingsverantwoordelijke

Het college van burgemeester en wethouders is de verwerkingsverantwoordelijke voor de verwerking van persoonsgegevens in het kader van meldingen en toezicht. De toezichthouder handelt namens het college bij de uitvoering van deze taak.

2.3.2 Wettelijke grondslag (art. 6 AVG)

De verwerking van persoonsgegevens vindt plaats op basis van:

•een wettelijke verplichting (art. 6, lid 1, sub c AVG), en/of

•de uitoefening van een taak van algemeen belang (art. 6, lid 1, sub e AVG), zoals bedoeld in de Wmo 2015.

2.3.3 Verwerking van bijzondere persoonsgegevens (art. 9 AVG)

Voor de verwerking van gezondheidsgegevens en andere bijzondere categorieën gegevens gelden de uitzonderingsgronden:

•art. 9, lid 2, sub g AVG (zwaarwegend algemeen belang), en/of

•art. 9, lid 2, sub h AVG (beheer van systemen van gezondheidszorg), waarbij passende waarborgen zijn getroffen om de rechten van betrokkenen te beschermen.

2.3.4 Dataminimalisatie en gegevensdeling

Gegevens worden uitsluitend verwerkt en gedeeld voor zover dat noodzakelijk is voor het uitvoeren van de meld- en toezichttaken. Delen met derden, zoals de Rijksinspectie, politie of het Openbaar Ministerie, gebeurt alleen wanneer dit noodzakelijk is en binnen de wettelijke kaders. Per gegevensdeling wordt de juridische basis kort vastgelegd (bijvoorbeeld Wmo taak, strafvordering of het afsprakenkader met de IGJ).

2.3.5 Bewaartermijnen

Persoonsgegevens worden bewaard conform de gemeentelijke Selectielijst en het geldende archiefbeleid. Het protocol hanteert hiervoor een concrete bewaartermijn van 10 jaar.